درمان شکستگی مهره کمر؛ چه زمانی بریس کافی است و چه زمانی جراحی لازم می‌شود؟

درمان شکستگی مهره کمر به نام شکستگی یا شدت درد محدود نمی‌شود. پایداری ستون فقرات، وضعیت اعصاب، تغییر شکل مهره، علت شکستگی و یافته‌های تصویربرداری مشخص می‌کنند که بیمار به مراقبت غیرجراحی، بریس، تزریق سیمان یا جراحی تثبیت نیاز دارد.

اگر درد کمر پس از تصادف، سقوط یا ضربه شدید شروع شده است، بیمار را برای آزمایش توانایی راه‌رفتن ننشانید و وادار به حرکت نکنید. از ماساژ، جااندازی یا خم‌کردن کمر خودداری کنید و با اورژانس تماس بگیرید. توانایی راه‌رفتن پس از ضربه، شکستگی یا ناپایداری مهره را رد نمی‌کند. بیمار نباید برای آزمایش وضعیت خود وادار به نشستن یا راه‌رفتن شود.

چه علائمی وضعیت را اورژانسی می‌کنند؟

شکستگی مهره ممکن است علاوه بر استخوان، کانال نخاعی و ریشه‌های عصبی را درگیر کند. پس از ضربه، وجود هرکدام از نشانه‌های زیر به ارزیابی فوری نیاز دارد:

• ضعف یا ناتوانی جدید در حرکت‌دادن پاها
• بی‌حسی یا گزگز رو‌به‌افزایش در پاها
• بی‌حسی باسن، بین پاها یا ناحیه تناسلی
• ناتوانی در ادرارکردن یا بی‌اختیاری جدید ادرار و مدفوع
• درد شدید یا رو‌به‌افزایش کمر پس از ضربه
• تغییر شکل ستون فقرات
• کاهش سطح هوشیاری یا وجود آسیب هم‌زمان در سر، قفسه سینه یا شکم

فشردگی ریشه‌های عصبی انتهای کانال کمری می‌تواند به سندرم دم‌اسبی منجر شود. اختلال مثانه یا روده همراه با بی‌حسی زینی یا ضعف پاها یک اورژانس جراحی است. AAOS درباره سندرم دم‌اسبی

اگر در ایران هستید، با اورژانس ۱۱۵ تماس بگیرید. جز در صورت وجود خطر فوری در محیط، بیمار را با خودروی شخصی جابه‌جا نکنید. راهنمای NICE درباره آسیب مشکوک ستون فقرات بر محدودکردن حرکت ستون فقرات تا زمان ارزیابی ایمن تأکید دارد.

قبل از انتخاب درمان باید نوع شکستگی مشخص شود

شکستگی مهره کمر همیشه یک آسیب یکسان نیست. ضربه پرانرژی می‌تواند جسم مهره، رباط‌های نگهدارنده و بخش‌های پشتی ستون فقرات را هم‌زمان درگیر کند. در فرد دارای پوکی استخوان نیز ممکن است قسمت جلوی جسم مهره پس از ضربه‌ای خفیف فشرده شود.

الگوی شکستگی	ویژگی اصلی	جهت کلی درمان
شکستگی فشاری یا گوه‌ای	بخش جلوی جسم مهره کوتاه می‌شود	اگر پایدار و بدون آسیب عصبی باشد، اغلب بدون جراحی درمان می‌شود
شکستگی ترکیدگی یا Burst	جسم مهره در چند جهت می‌شکند و قطعات ممکن است به کانال نزدیک شوند	درمان به پایداری، تغییر شکل و وضعیت عصبی بستگی دارد
شکستگی خمشی‌ـ‌کششی	استخوان و رباط‌ها در اثر بازشدن شدید ستون فقرات آسیب می‌بینند	اغلب ناپایدار و نیازمند ارزیابی جراحی است
شکستگی‌ـ‌دررفتگی	مهره نسبت به مهره مجاور جابه‌جا می‌شود	ناپایدار و دارای خطر بالاتر آسیب عصبی است
شکستگی ناشی از ضعف استخوان	با ضربه خفیف، پوکی استخوان، تومور یا بیماری زمینه‌ای رخ می‌دهد	علاوه بر درمان شکستگی، علت ضعف استخوان باید بررسی شود

در ارزیابی دکتر مطلبی‌زاده، نام شکستگی به‌تنهایی درمان را تعیین نمی‌کند؛ وضعیت عصبی، هم‌راستایی مهره‌ها، سلامت ساختارهای پشتی و میزان درگیری کانال باید همراه با تصاویر بررسی شوند.

پایداربودن شکستگی را نمی‌توان از روی شدت درد یا توانایی راه‌رفتن تشخیص داد. الگوی شکستگی، هم‌راستایی مهره‌ها، سلامت رباط‌های پشتی، وضعیت کانال و معاینه عصبی باید کنار هم بررسی شوند.

برای شناخت علت‌ها و الگوهای مختلف می‌توانید مقاله شکستگی ستون فقرات سینه‌ای و کمری را بخوانید.

معاینه و تصویربرداری چه نقشی دارند؟

پزشک قدرت عضلات، حس پاها، رفلکس‌ها و در صورت لزوم عملکرد مثانه و روده را ارزیابی می‌کند. مکانیسم آسیب نیز مهم است؛ سقوط از ارتفاع با درد خفیف می‌تواند از یک زمین‌خوردن ساده در فرد مبتلا به پوکی استخوان جدی‌تر باشد.

سی‌تی‌اسکن جزئیات شکستگی استخوان، جابه‌جایی قطعات، هم‌راستایی و درگیری کانال را بهتر نشان می‌دهد. براساس معیارهای کالج رادیولوژی آمریکا برای تروما حاد ستون فقرات، CT در تشخیص شکستگی‌های ناشی از ضربه از رادیوگرافی ساده حساس‌تر است.

MRI برای بررسی رباط‌ها، دیسک‌ها، ریشه‌های عصبی و محتویات کانال کاربرد دارد. وجود علائم عصبی، احتمال آسیب رباطی یا هماهنگ‌نبودن معاینه با CT از دلایلی است که پزشک می‌تواند MRI درخواست کند. در شکستگی‌های فشاری نیز MRI به تشخیص جدید یا قدیمی‌بودن آسیب کمک می‌کند.

رادیوگرافی ممکن است برای تشخیص اولیه بعضی شکستگی‌های فشاری و پیگیری تغییر شکل مهره استفاده شود. طبیعی‌بودن عکس ساده در فردی که ضربه یا علائم نگران‌کننده دارد، همیشه شکستگی را رد نمی‌کند.

درمان غیرجراحی برای چه بیمارانی مناسب است؟

شکستگی پایدار، نبود آسیب عصبی و قابل‌قبول‌بودن هم‌راستایی ستون فقرات می‌تواند امکان درمان بدون جراحی را فراهم کند. اجزای درمان براساس وضعیت بیمار انتخاب می‌شوند و نسخه ثابتی برای همه وجود ندارد.

کنترل درد و حرکت ایمن

پزشک با توجه به شدت درد، سن، بیماری‌های زمینه‌ای و داروهای دیگر، برنامه کنترل درد را تعیین می‌کند. مصرف خودسرانه مسکن یا داروهای ضدالتهاب در افراد دارای بیماری کلیه، زخم گوارشی، مشکلات قلبی یا مصرف‌کنندگان داروهای رقیق‌کننده خون می‌تواند خطرناک باشد.

کاهش موقت فعالیت با استراحت مطلق طولانی تفاوت دارد. بی‌حرکتی طولانی احتمال ضعف عضلات، لخته خون، عفونت تنفسی و زخم فشاری را افزایش می‌دهد. حرکت و راه‌رفتن باید پس از تعیین پایداری و طبق محدوده‌ای که تیم درمان مشخص کرده است آغاز شود.

بریس برای همه لازم نیست

بریس در بعضی شکستگی‌های پایدار برای کاهش حرکت دردناک و حمایت موقت استفاده می‌شود. نوع بریس، زمان پوشیدن، اجازه بازکردن آن هنگام خواب یا استحمام و مدت استفاده باید توسط پزشک تعیین شود.

بریس نامتناسب ممکن است باعث زخم پوستی، اختلال تنفس، ضعف عضلات یا احساس امنیت کاذب شود. خرید کمربند طبی از روی توصیه اینترنتی، جای ارزیابی پایداری شکستگی را نمی‌گیرد.

تصویربرداری پیگیری

کاهش درد به معنی جوش‌خوردن کامل نیست. پزشک با معاینه و تصاویر پیگیری بررسی می‌کند که مهره بیشتر فشرده نشده، انحنا افزایش نیافته و هم‌راستایی ستون فقرات حفظ شده است. افزایش فعالیت، کنارگذاشتن بریس و بازگشت به کار یا رانندگی باید با این ارزیابی هماهنگ باشد.

چه زمانی جراحی مطرح می‌شود؟

جراحی بیشتر در موارد زیر بررسی می‌شود:

• شکستگی ناپایدار یا شکستگی‌ـ‌دررفتگی
• آسیب رباط‌های نگهدارنده ستون فقرات
• تغییر شکل قابل‌توجه یا رو‌به‌افزایش
• فشار بر کانال همراه با ضعف، بی‌حسی یا سایر علائم عصبی
• جابه‌جایی قطعات مهره
• درد یا ناتوانی مداومی که به درمان مناسب غیرجراحی پاسخ نداده است
• شکستگی ناشی از تومور، عفونت یا بیماری دیگری که به مداخله اختصاصی نیاز دارد

هدف عمل می‌تواند تثبیت مهره‌ها، اصلاح هم‌راستایی و در صورت لزوم برداشتن فشار از روی اعصاب باشد. پیچ، میله، پیوند استخوان یا روش‌های دیگر براساس محل و الگوی آسیب انتخاب می‌شوند. نام ابزار یا مسیر جراحی برای همه بیماران یکسان نیست.

ورتبروپلاستی و کیفوپلاستی چه تفاوتی با جراحی تثبیت دارند؟

در ورتبروپلاستی، ماده‌ای شبیه سیمان استخوانی داخل مهره تزریق می‌شود. در کیفوپلاستی پیش از تزریق، فضایی داخل مهره ایجاد می‌شود. این روش‌ها بیشتر برای بعضی شکستگی‌های فشاری دردناک ناشی از پوکی استخوان یا ضایعات خاص مطرح‌اند.

تزریق سیمان:

• درمان استاندارد شکستگی ناپایدار ناشی از تصادف نیست.
• رباط پاره یا جابه‌جایی شدید مهره را اصلاح نمی‌کند.
• برای همه شکستگی‌های فشاری لازم نیست.
• خطراتی مانند نشت سیمان، فشار عصبی، عفونت و ورود سیمان به عروق دارد.
• باید پس از تطبیق محل درد با شکستگی جدید و بررسی تصویربرداری انتخاب شود.

معیارهای انجمن ستون فقرات آمریکای شمالی نشان می‌دهد درمان پزشکی در طیف گسترده‌ای از شکستگی‌های ناشی از پوکی استخوان مناسب است و تزریق سیمان فقط در گروه محدودی از بیماران انتخاب موجهی محسوب می‌شود.

لیزر دیسک، تزریق ترنس‌فورامینال، بلوک عصبی و رادیوفرکوئنسی نیز درمان خود شکستگی نیستند. این مداخلات تنها زمانی مطرح می‌شوند که منشأ دیگری برای درد وجود داشته باشد و متخصص، کاربرد مشخصی برای آنها تشخیص دهد.

خوابیدن، نشستن و بلندشدن از تخت

هیچ تشک یا وضعیت خوابی برای تمام شکستگی‌ها بهترین نیست. حالتی مناسب‌تر است که ستون فقرات را در وضعیت توصیه‌شده نگه دارد و درد یا علائم عصبی را تشدید نکند.

برای چرخیدن یا بلندشدن از تخت، معمولاً از روش چرخش یکپارچه تنه استفاده می‌شود؛ شانه‌ها و لگن با هم می‌چرخند و پیچش کمر کاهش می‌یابد. این روش باید توسط پرستار یا فیزیوتراپیست آموزش داده شود.

بالش میان زانوها در حالت خواب پهلو یا زیر زانوها در حالت طاق‌باز ممکن است برای بعضی بیماران راحت باشد، اما جایگاه بالش به نوع شکستگی و بریس بستگی دارد. بیمار نباید برای یافتن وضعیت راحت، کمر را با فشار خم یا بچرخاند.

فیزیوتراپی و ورزش از چه زمانی آغاز می‌شوند؟

توان‌بخشی بخشی از درمان جراحی و غیرجراحی است. زمان شروع و نوع تمرین به پایداری شکستگی و نظر تیم درمان وابسته است.

در مراحل اولیه، هدف می‌تواند پیشگیری از ضعف عمومی، آموزش جابه‌جایی ایمن و حفظ حرکت بخش‌های مجاز بدن باشد. تمرین‌های تقویت عضلات تنه، بهبود تعادل و بازگشت به فعالیت در مراحل بعد و متناسب با ترمیم مهره اضافه می‌شوند.

حرکات زیر بدون اجازه پزشک مناسب نیستند:

• خم‌شدن عمیق از کمر
• چرخش ناگهانی تنه
• بلندکردن اجسام سنگین
• درازونشست یا حرکات مشابه
• کشش شدید ستون فقرات
• ماساژ عمیق، جااندازی یا دست‌کاری مهره‌ها

درد هنگام تمرین علامتی برای فشار بیشتر نیست. درد جدید، انتشار درد به پا، بی‌حسی یا ضعف باید به تیم درمان گزارش شود.

مدت بهبود شکستگی مهره کمر چقدر است؟

زمان بهبود برای همه یکسان نیست. نوع شکستگی، میزان فشردگی، کیفیت استخوان، سن، مصرف نیکوتین، بیماری‌های همراه و رعایت محدودیت حرکتی بر روند ترمیم اثر می‌گذارند.

درد معمولاً پیش از تکمیل ترمیم ساختاری کاهش می‌یابد. بازگشت به راه‌رفتن بدون وسیله کمکی، رانندگی، کار جسمی یا ورزش باید براساس معاینه و تصویربرداری باشد، نه صرفاً گذشت زمان یا کم‌شدن درد.

طولانی‌شدن درد همیشه به معنی جوش‌نخوردن نیست؛ آسیب عضلات، تغییر شکل مهره، فشار عصبی یا بیماری زمینه‌ای نیز باید در نظر گرفته شوند.

تغذیه چه کمکی به ترمیم می‌کند؟

بدن برای ترمیم استخوان به انرژی و پروتئین کافی نیاز دارد. لبنیات، تخم‌مرغ، گوشت، مرغ، ماهی، حبوبات، سویا، مغزها و دانه‌ها می‌توانند بخشی از پروتئین و مواد معدنی مورد نیاز را تأمین کنند.

کلسیم و ویتامین D برای سلامت استخوان اهمیت دارند، اما مصرف بیشتر از نیاز، شکستگی را سریع‌تر جوش نمی‌دهد. افراد دارای بیماری کلیه، سابقه سنگ کلیه یا اختلال کلسیم باید پیش از مصرف مکمل با پزشک مشورت کنند. برای انتخاب غذا می‌توانید صفحه منابع غذایی کلسیم را ببینید.

هیچ ادویه، دمنوش یا مکملی جای تثبیت شکستگی و پیگیری تصویربرداری را نمی‌گیرد. نیکوتین نیز می‌تواند بر ترمیم استخوان اثر نامطلوب بگذارد و باید طبق نظر تیم درمان کنار گذاشته شود.

شکستگی با ضربه خفیف، بررسی پوکی استخوان را ضروری می‌کند

اگر مهره با یک زمین‌خوردن ساده یا فعالیت معمولی شکسته باشد، درمان با کاهش درد تمام نمی‌شود؛ علت ضعف استخوان هم باید بررسی شود.

سنجش تراکم استخوان، بررسی سابقه شکستگی و ارزیابی عوامل زمینه‌ای می‌تواند به پیشگیری از شکستگی بعدی کمک کند. برای شناخت تفاوت مراحل کاهش تراکم، مقاله استئوپنی در مقابل پوکی استخوان را بخوانید.

شکستگی بدون ضربه متناسب، درد شبانه مداوم، سابقه سرطان، تب یا کاهش وزن بی‌دلیل نیز به بررسی علت‌های دیگری مانند تومور یا عفونت نیاز دارد.

در دوره درمان چه زمانی باید فوراً مراجعه کرد؟

در صورت بروز ضعف یا بی‌حسی جدید، اختلال ادرار و مدفوع، بی‌حسی ناحیه زینی یا افزایش ناگهانی درد، مراجعه فوری لازم است.

پس از جراحی، تب، ترشح زخم، قرمزی رو‌به‌گسترش یا بازشدن زخم باید گزارش شود. تنگی نفس ناگهانی، درد قفسه سینه یا تورم و درد یک‌طرفه ساق نیز می‌تواند نشانه عارضه ناشی از بی‌حرکتی باشد.

زخم یا بی‌حسی پوست زیر بریس، احساس شل‌شدن آن یا افزایش درد هنگام بستن بریس، دلیل مناسبی برای تنظیم خودسرانه نیست و باید توسط تیم درمان بررسی شود.

در ویزیت بعدی همراه‌داشتن تصاویر و گزارش‌های پزشکی اهمیت دارد. از پزشک بپرسید شکستگی پایدار است یا ناپایدار، آیا کانال و رباط‌ها درگیرند، چه حرکاتی مجازند، بریس چه زمانی استفاده شود و آیا به بررسی تراکم استخوان نیاز دارید. انتخاب درمان اختصاصی باید توسط متخصص ستون فقرات یا جراح مغز و اعصاب و پس از مشاهده تصاویر انجام شود.

منابع

• Fractures of the Thoracic and Lumbar Spine — American Academy of Orthopaedic Surgeons
• Osteoporosis and Spinal Fractures — American Academy of Orthopaedic Surgeons
• Spinal Injury: Assessment and Initial Management — NICE
• Acute Spinal Trauma — American College of Radiology
• Management of Vertebral Compression Fractures — American College of Radiology
• Appropriate Use Criteria for Osteoporotic Vertebral Fractures — North American Spine Society
• Cauda Equina Syndrome — American Academy of Orthopaedic Surgeons
• Osteoporosis: Diagnosis, Treatment and Steps to Take — NIAMS