در کودکان، دیده می‌شود که زانوها به هم نزدیک می‌شوند و قوزک‌ها از هم فاصله می‌گیرند؛ حالتی که به آن زانوی ضربدری (ژنووالگوم) می‌گویند و می‌تواند راه‌رفتن و ایستادن را نامتعارف کند. شناسایی زودهنگام در سال‌های ابتدایی و اجرای تمرین‌های اصلاحیِ هدفمند، بسیاری از موارد خفیف را بهبود می‌دهد. با این حال، ماندگاری یا شدت بالا نیاز به ارزیابی تخصصی و گاهی درمان‌های پیشرفته‌تر دارد. درمان زانو ضربدری بسته به سن، شدت بدشکلی و علت زمینه‌ای، می‌تواند از پایش و فیزیوتراپی ساده تا هدایت رشد و جراحی استئوتومی متغیر باشد. در ادامه علت‌های شایع، نشانه‌ها، روش‌های تشخیص و گزینه‌های درمان از پایش و فیزیوتراپی تا هدایت رشد و استئوتومی را مرور می‌کنیم تا مسیر انتخاب درمان روشن شود.
زانوی ضربدری چیست؟
زانوی ضربدری یا ژنووالگوم (Genu Valgum) زمانی رخ می‌دهد که با کنار هم قرار دادن زانوها، قوزک‌های داخلی از هم فاصله می‌گیرند و محور اندام به سمت داخل می‌چرخد. در بخشی از سیر رشد طبیعی، کودکان بین حدود ۲ تا ۶ سالگی ممکن است درجاتی از والگوس را تجربه کنند که اغلب خودبه‌خود اصلاح می‌شود. ماندگاری یا شدت غیرعادی، یک‌طرفه بودن، یا همراهی با درد و اختلال عملکرد نشانه نیاز به ارزیابی تخصصی است. در نوجوانان و بزرگسالان، والگوس پایدار می‌تواند بار را به کمپارتمان خارجی مفصل زانو منتقل کند و زمینه‌ساز درد، بی‌ثباتی کشککی و فرسایش مفصلی شود.
علت بروز زانوی ضربدری
علت‌های زانوی ضربدری را می‌توان در چند گروه توضیح داد. در گروه اختلالات رشدی‌ـ‌متابولیک، کمبود کلسیم و راشیتیسم به‌دلیل نقص معدنی‌شدن استخوان‌ها، محور اندام را به‌سمت والگوس می‌برند. سوءتغذیه در حدود ۴–۵ سالگی این مشکل را تشدید می‌کند و در موارد مزمن، نارسایی کلیه با اختلال کلسیم‌ـ‌فسفر می‌تواند الگوی بدراستایی را پایدار کند. زمینه ژنتیکی نیز در برخی خانواده‌ها استعداد بروز والگوس را بالا می‌برد.
در گروه آسیب‌ها و بیماری‌های موضعی زانو، آسیب صفحه رشد، شکستگی‌های اطراف زانو و آسیب رباطی یا داخل‌مفصلی اگر درست درمان نشوند، به بدجوش‌خوردن یا رشد نامتقارن منجر می‌شوند و محور را به‌تدریج به سمت ضربدری منحرف می‌کنند. عفونت استخوان و تومورهای خوش‌خیم استخوانی نیز با درگیرکردن متافیز/فیز می‌توانند باعث رشد نامتوازن و والگوس شوند. در بزرگسالان، آرتریت (التهاب/آرتروز مفصل) با فرسایش یک‌طرفه کمپارتمان خارجی، محور را به سمت داخل می‌کشاند.
در دسته عوامل مکانیکی و وضعیتی، اضافه‌وزن فشار جانبی بر زانو را زیاد می‌کند و پیشروی والگوس را تسهیل می‌نماید. صافی کف پا با فرو ریختن قوس و چرخش درونی اندام تحتانی، مسیر بار را تغییر می‌دهد و ظاهر ضربدری را پررنگ‌تر می‌کند. کوتاهی عضله دو سر ران و عدم‌تعادل عضلانی اطراف لگن و زانو، الگوی حرکت و راستای زانو را به زیان محور طبیعی تغییر می‌دهد. در کودکان، نشستن قورباغه‌ای (W-sitting) با حفظ طولانی‌مدت وضعیت نامناسب، می‌تواند الگوهای حرکتی و راستای اندام را به سمت والگوس تقویت کند.
جمع‌بندی این است که زانوی ضربدری همیشه یک علت واحد ندارد؛ گاهی ترکیبی از متابولیک/رشدی، آسیب‌های موضعی و عادات وضعیتی با هم عمل می‌کنند. تشخیص عامل غالب با معاینه، رادیوگرافی ایستاده تمام‌قد و در صورت لزوم آزمایش‌های تکمیلی انجام می‌شود تا برنامه درمان—از اصلاح تغذیه و فیزیوتراپی تا هدایت رشد یا استئوتومی—دقیق انتخاب گردد.
علائم و نشانه‌های زانوی ضربدری
بیماران معمولاً از ظاهر ضربدری پاها، برخورد زانوها هنگام راه‌رفتن و فاصله‌دار بودن قوزک‌ها شکایت می‌کنند. درد اغلب در سمت خارجی زانو یا پشت کشکک حس می‌شود و با فعالیت، دویدن یا بالا/پایین رفتن از پله تشدید می‌گردد. ناپایداری کشکک، صدادادن مفصل، خستگی زودرس و الگوی گام‌برداری غیرکارآمد از شکایات شایع است. در کودکان، والدین ممکن است به ساییدگی غیرقرینه کف کفش یا به هم‌خوردن الگوی دویدن پی ببرند. در ادامه می‌توانید با رایج‌ترین علائم ضربدری بودن زانو آشنا شوید.
زانوی ضربدری چگونه تشخیص داده می‌شود؟
تشخیص با معاینه بالینی دقیق آغاز می‌شود: اندازه‌گیری فاصله قوزک‌ها در حالت ایستاده با زانوهای چسبیده، ارزیابی دامنه حرکتی، ثبات رباطی، محور اندام و الگوی راه‌رفتن. برای برنامه‌ریزی درمان، رادیوگرافی ایستاده‌ی تمام‌قد ضروری است تا خط مکانیکی اندام، محل منشأ دفورمیتی و میزان اصلاح لازم تعیین شود. در موارد پیچیده یا همراهی دفورمیتی‌های چرخشی، از CT برای اندازه‌گیری چرخش فمور/تیبیا و در برخی مراکز از سیستم‌های کم‌دوز برای تحلیل دقیق‌تر محور استفاده می‌شود. در کودکان با شک به راشیتیسم یا اختلال متابولیک، آزمایش‌هایی مثل ویتامین D، کلسیم، فسفر و آلکالین‌فسفاتاز درخواست می‌شود.
چه وقتی درمان لازم است؟
در کودکان خردسال، والگوس خفیفِ فیزیولوژیک معمولاً نیاز به درمان ندارد و پایش دوره‌ای کفایت می‌کند. درمان زمانی مطرح می‌شود که شدت زیاد باشد، پس از سنین انتظار پایدار بماند، یک‌طرفه یا نامتقارن شود، یا درد و اختلال عملکرد ایجاد کند. در نوجوانان و بزرگسالان، وجود درد جانبی زانو، ناپایداری کشککی، محدودیت عملکرد و شواهد فرسایش مفصل نشانه‌های قوی برای ورود به مسیر اصلاحی هستند.
روش‌های درمان زانو ضربدری در کودکان و بزرگسالان
درمان‌های غیرجراحی
در موارد خفیف یا در مراحل اولیه، هدف کاهش علائم و بهبود الگوی حرکت است. فیزیوتراپی ساختاریافته برای تقویت چهارسر، همسترینگ و عضلات سرینی، اصلاح الگوی فرود و راه‌رفتن، و بهبود تعادل و حس عمقی توصیه می‌شود. کنترل وزن فشار مفصلی را کاهش می‌دهد و پیشرفت آسیب را کند می‌کند. استفاده‌ی انتخابی از کفی یا گوه داخلی (مدیال‌وج) ممکن است در برخی بیمارانِ علامت‌دار فشار سمت خارجی را تعدیل کند، هرچند بدراستایی استخوانی را اصلاح نمی‌کند. در کودکان، شواهد سودمندی پایدار برای بریس در والگوسِ فیزیولوژیک محدود است؛ تمرکز بر پایش و درمان علت زمینه‌ای است.
هدایت رشد در سنین رشد
اگر سن اسکلتی اجازه دهد و بدشکلی ساختاری باشد، می‌توان از هدایت رشد (Hemiepiphysiodesis) با پلاک‌های موقتی در سمت مقعر استفاده کرد تا صفحه رشد به‌تدریج زاویه را اصلاح کند. این روش کم‌تهاجمی است و نیازمند زمان‌بندی دقیق بر اساس سن اسکلتی، سرعت رشد و میزان اصلاح موردنیاز است. در صورت کافی نبودن رشد باقیمانده، این گزینه کارایی محدودی خواهد داشت.
جراحی در بزرگسالان و موارد ساختاری
استاندارد درمانِ والگوس علامت‌دارِ پایدار، استئوتومی اصلاحی است؛ هدف بازگرداندن محور مکانیکی، کاهش بار کمپارتمان خارجی و بهبود عملکرد است. اگر کانون دفورمیتی در دیستال فمور باشد، استئوتومی فمور دیستال (DFO) انجام می‌شود؛ در والگوس منبعث از پروگزیمال تیبیا، استئوتومی تیبیا پروگزیمال با تکنیک‌های گوه‌باز/گوه‌بسته انتخاب می‌شود. در دفورمیتی‌های ترکیبی، اصلاح دو-سطحی لازم است. برنامه‌ریزی دقیق پیش‌عمل با رادیوگرافی ایستاده، در برخی موارد با کمک نرم‌افزار و راهنمایی تصویری داخل اتاق عمل، دقت اصلاح را بالا می‌برد. پس از فیکساسیون با پلیت‌های قفل‌شونده یا سایر ایمپلنت‌ها، تحمل وزن به‌صورت مرحله‌ای افزایش می‌یابد و توان‌بخشی زودهنگام برای حفظ دامنه حرکتی و بازآموزی الگوی راه‌رفتن آغاز می‌شود.
فیزیوتراپی و بازتوانی پس از درمان
چه درمان غیرجراحی انتخاب شده باشد و چه جراحی، فیزیوتراپی هدفمند نقش محوری دارد. تمرکز بر حفظ و بازیابی دامنه حرکتی کامل زانو، افزایش قدرت چهارسر و عضلات دور‌کننده‌ی ران، اصلاح الگوی اسکوات و بالا/پایین رفتن از پله و تمرینات تعادلی است. بازگشت به فعالیت‌ها تدریجی است و بر اساس معاینات پیگیری و تصاویر کنترلی تنظیم می‌شود.
اگر درمان نشود چه می‌شود؟
والگوسِ درمان‌نشده بار غیرطبیعی را روی کمپارتمان خارجی زانو و مفصل کشککی–رانی افزایش می‌دهد. پیامدها و عوارض شامل درد مزمن جانبی، کندرومالاسی/درد کشککی، ناپایداری کشکک، کاهش کارایی راه‌رفتن، فرسایش غضروفی و آرتروز زودرس است. در کودکان، بی‌توجهی به علل زمینه‌ای می‌تواند به تثبیت دفورمیتی و نیاز به اصلاح‌های وسیع‌تر در آینده منجر شود.
جمع‌بندی
زانوی ضربدری وضعیت واحدی نیست؛ در کودکان خردسال اغلب خودمحدودشونده است، اما در نوجوانان و بزرگسالان می‌تواند منبع درد، ناپایداری و فرسایش مفصل باشد. ارزیابی درست با معاینه دقیق و رادیوگرافی ایستاده‌ی تمام‌قد مشخص می‌کند که آیا باید صرفاً پایش و توان‌بخشی انجام شود یا به هدایت رشد و استئوتومی اصلاحی نیاز است. درمان زانو ضربدری، از اصلاح عادات و فیزیوتراپی در موارد خفیف تا هدایت رشد و استئوتومی در موارد ساختاری و علامت‌دار، با هدف بازگرداندن محور مکانیکی و پیشگیری از آرتروز زودرس انجام می‌شود.