نویسنده و تحلیلگر داده: محمد طاهری
کارشناسی ارشد مدیریت فناوری اطلاعات، پژوهشگر و دارای سابقه انتشار مقاله در Springer و Emerald
ORCID: 0000-0003-0069-6653
بازبین پزشکی: دکتر نادر مطلبیزاده، جراح استخوان و مفاصل (ارتوپدی)، شماره نظام پزشکی ۳۱۳۶۸
نوع گزارش: گزارش داخلی، گذشتهنگر و توصیفی از دادههای گردآوریشده در جریان درمان
غربالگری اولیه آرشیو مرکز بینالمللی جراحی افزایش قد ایران، ۱۴۳ پرونده دستهبندیشده را نشان داد. پس از تطبیق شناسهها، مشخص شد یک بیمار زن در دو پوشه مربوط به ساق و ران ثبت شده است؛ بنابراین مجموعه فعلی شامل ۱۴۲ فرد یکتا، ۱٬۱۵۸ جلسه تصویربرداری تاریخدار و ۲٬۸۶۹ فایل تصویری است.
این اعداد نشاندهنده حجم و عمق آرشیو رادیولوژی مرکز هستند، نه نرخ موفقیت جراحی. تمام ۱۴۲ فرد نیز الزاماً جراحی استاندارد افزایش قد دوطرفه با روش MTN نداشتهاند. آرشیو شامل جراحی ساق و ران، موارد دوطرفه و یکطرفه، اصلاح اختلاف طول ناشی از شکستگی و تعدادی درمان پیچیده یا چندمرحلهای است. تعداد نهایی افراد واجد شرایط هر تحلیل پس از تکمیل غربالگری بالینی اعلام خواهد شد.
چرا این گزارش منتشر میشود؟
در جراحی افزایش طول اندام، یک تصویر قبل و بعد نمیتواند روند درمان را نشان دهد. ارزیابی بازسازی استخوان به مجموعهای از تصاویر متوالی، تاریخهای قابلاعتماد و اطلاعاتی مانند محل جراحی، روش درمان و فاصله زمانی از جراحی نیاز دارد.
هدف این گزارش، توصیف منابع دادهای است که برای تحلیلهای بعدی در اختیار مرکز قرار دارند. در این مرحله هنوز درباره سرعت متوسط بازسازی استخوان، تفاوت زنان و مردان، مقایسه ساق و ران یا میزان موفقیت روش MTN نتیجهگیری نمیشود.
این گزارش همچنین شمار کل جراحیهای انجامشده در طول فعالیت مرکز را بیان نمیکند. عدد ۱۴۲ فقط به افرادی مربوط است که پروندههای تصویری آنها برای این پروژه گردآوری و بررسی شده است.
نمای کلی مجموعه داده
| شاخص | نتیجه غربالگری اولیه |
|---|---|
| پروندههای دستهبندیشده | ۱۴۳ |
| افراد یکتا | ۱۴۲ |
| مردان | ۱۱۳ نفر |
| زنان | ۲۹ نفر |
| بستههای آرشیوی بررسیشده | ۲۲ |
| حجم فشرده آرشیو | حدود ۷٫۴۷ گیگابایت |
| جلسات یا تاریخهای تصویربرداری | ۱٬۱۵۸ |
| کل فایلهای تصویری | ۲٬۸۶۹ |
| تصاویر پزشکی برآوردی | حدود ۲٬۸۲۲ |
| فایلهای تکراری دقیق | ۱۳۹ |
| محتوای پزشکی غیرتکراری برآوردی | حدود ۲٬۶۸۳ |
| پروندههای دارای حداقل ۶ جلسه تاریخدار | ۸۷ |
| پروندههای دارای حداقل ۹ جلسه تاریخدار | ۵۶ |
تعداد تصاویر پزشکی و محتوای غیرتکراری فعلاً برآورد غربالگری فنی است. تأیید نهایی نوع تصویر و مناسببودن آن برای ارزیابی پزشکی باید زیر نظر پزشک انجام شود.
تعداد جلسات نیز از تاریخهای ثبتشده در ساختار پوشهها استخراج شده است. یک جلسه ممکن است چند نمای رادیولوژی داشته باشد؛ بنابراین ۲٬۸۶۹ تصویر به معنی ۲٬۸۶۹ جلسه مستقل نیست.
چرا ۱۴۳ پرونده به ۱۴۲ فرد رسید؟
در دستهبندی اولیه، ۳۰ پرونده در گروه زنان قرار داشت. هنگام تطبیق شناسهها مشخص شد یک زن در هر دو دسته ساق و ران ثبت شده است. این دو پوشه به یک فرد تعلق داشتند و در شمارش بیماران یکتا ادغام شدند.
پس از این اصلاح، ترکیب مجموعه به ۱۱۳ مرد و ۲۹ زن رسید. هیچ تصویر یا مرحلهای از درمان بیمار حذف نشده است؛ اصلاح فقط مانع دوبارهشماری یک فرد میشود.
این تمایز در تحلیل آماری اهمیت زیادی دارد. اگر یک بیمار دو بار بهعنوان دو مشاهده مستقل وارد شود، اندازه نمونه و دقت ظاهری نتایج بیش از مقدار واقعی برآورد خواهد شد.
آرشیو چگونه غربالگری شد؟
هر بسته از نظر بازشدن صحیح فایلها، تعداد پوشههای بیمار، تصاویر قابلخواندن و فایلهای جانبی بررسی شد. سپس برای هر پرونده، این موارد استخراج یا ارزیابی شدند:
- تعداد تصاویر و تاریخهای تصویربرداری؛
- وجود فایلهای تکراری دقیق براساس محتوای فایل؛
- محل جراحی شامل ساق، ران یا ترکیب هر دو؛
- دوطرفه یا یکطرفهبودن درمان؛
- وجود تصاویر قبل از جراحی، هنگام افزایش طول و دوره تثبیت؛
- وجود موارد اصلاحی، پس از شکستگی یا بازسازی پیچیده؛
- وجود فایلهای اداری، تصاویر غیرپزشکی و فایلهای اندازهگیری اکسل؛
- وجود اطلاعات هویتی، EXIF یا مختصات مکانی.
در این مرحله هیچ نام، شماره پرونده یا اطلاعات تماس بیمار وارد مجموعه تحلیلی قابلانتشار نشده است. کدهای ناشناس داخلی جایگزین مشخصات هویتی شدهاند.
همه پروندهها برای یک تحلیل واحد مناسب نیستند
آمیختن تمام ۱۴۲ فرد در یک تحلیل میتواند نتیجهای گمراهکننده ایجاد کند. درمان زیبایی دوطرفه ساق با یک مورد کوتاهی یک پا پس از شکستگی، از نظر علت درمان، بار مکانیکی، سابقه استخوان و مسیر بازتوانی یکسان نیست. جراحی ران نیز نباید بدون کنترل عوامل بالینی با جراحی ساق مقایسه شود.
بر این اساس، جمعیت اولیه حداقل به گروههای زیر تفکیک خواهد شد:
| گروه تحلیلی | وضعیت پیشنهادی |
|---|---|
| افزایش طول دوطرفه ساق با روش مشخص و پیگیری کافی | نامزد گروه اصلی تحلیل |
| افزایش طول دوطرفه ران | تحلیل مستقل |
| اصلاح اختلاف طول یکطرفه | تحلیل مستقل |
| موارد پس از شکستگی یا جراحی قبلی | گروه پیچیده |
| درمان همزمان یا مرحلهای ساق و ران | تحلیل جداگانه |
| پروندههای دارای تصاویر پیش از عمل بدون پیگیری کافی | حذف از تحلیل نتایج |
| پروندههای دارای تاریخ یا کیفیت تصویری ناکافی | استفاده محدود یا حذف |
تعداد نهایی هر گروه پس از بررسی پروندههای بالینی و تأیید روش جراحی توسط پزشک مشخص میشود. به همین دلیل، در این گزارش عبارت «۱۴۲ بیمار MTN» یا «نتایج ۱۴۲ جراحی» به کار نمیرود.
رادیولوژیهای متوالی چه ارزشی برای تحلیل دارند؟
در فرایند افزایش طول، فضای ایجادشده میان دو بخش استخوان بهتدریج با بافت بازسازیشده پر میشود. رادیوگرافیهای متوالی برای بررسی شکلگیری استخوان جدید، راستای اندام، وضعیت ابزار و روند تثبیت به کار میروند. در پروتکل فعلی روش MTN مرکز، تصویربرداری دورهای بخشی از پیگیری درمان معرفی شده است.
پژوهشهای دیگر نیز نسبت مقدار پیکسل در ناحیه بازسازیشده را بهعنوان یک روش کمکی برای کمیکردن روند تشکیل استخوان بررسی کردهاند. این روش در صورت استانداردبودن تصویربرداری و انتخاب ناحیه اندازهگیری میتواند اطلاعات بیشتری از مشاهده چشمی فراهم کند؛ اما جایگزین ارزیابی جراح نیست. مطالعه Pixel Value Ratio در دیستراکشن استئوژنز
در تعدادی از پروندههای این آرشیو، اندازهگیریهای آزمایشی شدت خاکستری ثبت شدهاند. فرمول مشاهدهشده بهصورت زیر است: شاخص تصویری نرمالشده=شدت استخوان مرجع−شدت عضلهشدت ناحیه بازسازی−شدت عضله
برای این متغیر از عنوان «شاخص تصویری نرمالشده ناحیه بازسازی استخوان» استفاده میشود. اصطلاح «تراکم استخوان» برای آن دقیق نیست؛ زیرا سنجش بالینی تراکم معدنی استخوان معمولاً با روشهایی مانند DXA و با واحدهای استاندارد انجام میشود. تعریف BMD و DXA در ISCD
وجود چند مقدار منفی در فایلهای اندازهگیری نیز نشان میدهد این شاخص به نور، تنظیمات ثبت تصویر، انتخاب ناحیه مرجع و کیفیت عکس حساس است. بخش قابلتوجهی از آرشیو، عکسبرداری از فیلم یا نمایشگر رادیولوژی است و فایل DICOM استاندارد در تمام جلسات وجود ندارد. بنابراین این شاخص پیش از هر تحلیل نتیجهمحور باید اعتبارسنجی شود.
چه تحلیلهایی با این دادهها امکانپذیر است؟
اولین خروجی قابلدفاع، بررسی کاملبودن پیگیریهاست. فاصله میان جلسات، تعداد تصاویر موجود در مراحل مختلف درمان و درصد پروندههای دارای پیگیری کافی میتواند نشان دهد آرشیو تا چه اندازه برای تحلیل طولی مناسب است.
پس از تعیین تاریخ جراحی یا آغاز افزایش طول، میتوان تغییرات نمای رادیولوژیک استخوان بازسازیشده را برحسب تعداد روزهای سپریشده بررسی کرد. در این تحلیل، تصویر واحد مستقل محسوب نمیشود؛ تصاویر درون جلسه، جلسات درون هر اندام و اندامها درون یک بیمار به یکدیگر وابستهاند. مدل آماری باید این ساختار چندسطحی را در نظر بگیرد.
مقایسه زنان و مردان یا ساق و ران نیز تنها پس از کنترل عوامل زمینهای معنا پیدا میکند. توزیع جنسیتی مجموعه متوازن نیست: حدود ۷۹٫۶ درصد افراد مرد و ۲۰٫۴ درصد زن هستند. سن، میزان افزایش طول، سابقه شکستگی، مصرف دخانیات، بیماریهای زمینهای و روش جراحی نیز میتوانند با روند بازسازی استخوان ارتباط داشته باشند. تا زمانی که این متغیرها از پرونده بالینی استخراج نشوند، تفاوت مشاهدهشده را نمیتوان به جنسیت یا محل جراحی نسبت داد.
برای تحلیل نهایی، این مراحل در نظر گرفته میشوند:
- تثبیت معیارهای ورود و خروج پیش از مشاهده نتایج؛
- تعیین بیمار و اندام بهعنوان واحدهای اصلی تحلیل؛
- حذف فایلهای تکراری و تصاویر غیرپزشکی؛
- ثبت زمان نسبت به جراحی و مراحل افزایش و تثبیت؛
- ارزیابی مستقل بخشی از تصاویر توسط دو ارزیاب؛
- گزارش میزان توافق ارزیابان؛
- تحلیل جداگانه پروندههای استاندارد و موارد پیچیده؛
- گزارش دادههای ناقص و انجام تحلیل حساسیت.
ارتباط این آرشیو با مقاله ۱۴۳ بیمار دکتر مطلبیزاده
دکتر نادر مطلبیزاده و همکاران در سال ۲۰۱۴ مجموعهای شامل ۱۴۳ بیمار را در مقالهای با عنوان Bilateral tibial lengthening over the nail: our experience of 143 cases منتشر کردند. آن مطالعه به بیمارانی مربوط بود که بین سالهای ۲۰۰۱ تا ۲۰۱۰ برای اهداف زیبایی تحت افزایش طول دوطرفه ساق روی میخ داخل استخوانی قرار گرفته بودند. مقاله در Springer و نمایه PubMed
| ویژگی | مطالعه منتشرشده سال ۲۰۱۴ | آرشیو فعلی |
|---|---|---|
| تعداد | ۱۴۳ بیمار | ۱۴۲ فرد یکتا |
| جنسیت | ۸۵ مرد و ۵۸ زن | ۱۱۳ مرد و ۲۹ زن |
| محل درمان | ساق دوطرفه | ساق، ران و موارد ترکیبی |
| هدف درمان | افزایش طول زیبایی | افزایش قد، اصلاح اختلاف طول و درمانهای پیچیده |
| روش اصلی | Lengthening Over Nail | مجموعهای با تمرکز بر MTN و پروندههای متنوع |
| نتایج گزارششده | افزایش طول، دوره فیکساتور، عوارض و رضایت | فعلاً موجودی و کیفیت دادههای تصویری |
تعداد نزدیک دو مجموعه نباید باعث شود آنها یک جمعیت یکسان تلقی شوند. ترکیب جنسیتی و معیارهای ورود متفاوت است و هرگونه همپوشانی احتمالی باید براساس شناسه ناشناس و تاریخ جراحی بررسی شود.
مطالعه سال ۲۰۱۴ میانگین افزایش طول ۶٫۶۵ سانتیمتر و میانگین دوره استفاده از فیکساتور خارجی ۹۳٫۷ روز را گزارش کرد. میزان عارضه ۰٫۷۴ بهازای هر سگمنت بود که پس از کنارگذاشتن عفونت مسیر پین به ۰٫۴۵ رسید. مقایسه این اعداد با دادههای جدید فقط زمانی معتبر است که تعریف متغیر، روش جراحی، مخرج محاسبه و دوره پیگیری یکسان باشند.
روش مقاله قبلی LON است و نباید نتایج آن بهعنوان نتیجه مستقیم روش MTN معرفی شود. آرشیو فعلی میتواند در آینده یک مقایسه تاریخی فراهم کند؛ اما برای ادعای بهتر یا کمعارضهتر بودن MTN، مطالعهای با گروههای همگن و کنترل عوامل مداخلهگر لازم است.
محدودیتهای گزارش اولیه
این آرشیو برای ارائه خدمات بالینی و پیگیری بیماران ایجاد شده و از ابتدا براساس یک پروتکل پژوهشی یکسان گردآوری نشده است. فاصله تصویربرداریها، کیفیت تصاویر و میزان اطلاعات موجود بین بیماران تفاوت دارد.
برخی فایلها عکس گرفتهشده از نمایشگر یا فیلم رادیولوژی هستند. تفاوت نور، زاویه، بزرگنمایی و پردازش تصویر میتواند اندازهگیری شدت خاکستری را تغییر دهد. به همین دلیل، نتایج کمی باید ابتدا در تصاویر دارای کیفیت و شرایط قابلمقایسه آزمایش شوند.
پروندههای دارای پیگیری ناقص احتمالاً با پروندههای کامل تفاوت دارند و حذف آنها ممکن است سوگیری انتخاب ایجاد کند. همچنین، بررسی پزشکی نهایی نوع جراحی و عوارض هنوز در این گزارش انجام نشده است.
دادهها متعلق به مرکز ارائهدهنده خدمات هستند. این ارتباط تجاری باید هنگام تفسیر نتایج در نظر گرفته شود. بازبینی دکتر مطلبیزاده اعتبار پزشکی گزارش را افزایش میدهد، اما معادل داوری مستقل یک مجله علمی نیست.
حریم خصوصی بیماران
مجوز مرکز و تأیید پزشک برای انجام این بررسی دریافت شده و رضایت بیماران برای استفاده پژوهشی از اطلاعات درمانی پیش از جراحی اخذ میشود. بااینحال، آرشیو خام حاوی نام، شناسه بیمار و در تعدادی از فایلها متادیتای EXIF یا موقعیت مکانی است.
تصاویر خام بهصورت عمومی منتشر نخواهند شد. اگر در نسخههای بعدی نمونهای از رادیوگرافی استفاده شود، اطلاعات نوشتهشده روی تصویر، نام فایل، EXIF، GPS و سایر شناسهها باید پیش از انتشار حذف شوند. نتایج عمومی بهصورت تجمعی گزارش خواهند شد.
مرحله بعدی این پروژه
مرحله بعد، تکمیل جدول غربالگری بالینی و تأیید روش جراحی هر بیمار است. پس از آن، تعداد واقعی بیماران واجد شرایط تحلیل MTN، ساق، ران و اصلاح اختلاف طول جداگانه اعلام خواهد شد.
تنها پس از تثبیت پروتکل و اعتبارسنجی اندازهگیریها میتوان به پرسشهایی مانند سرعت تغییر نمای بازسازی استخوان، تفاوت ساق و ران یا عوامل مرتبط با پیگیری طولانیتر پاسخ داد. نتایج بعدی همراه با اندازه اثر، فاصله اطمینان، میزان دادههای ناقص و محدودیتهای تحلیل منتشر خواهند شد.
برای آشنایی با ساختار جراحی، مراقبتها و محدودیتهای این تکنیک میتوانید صفحه جراحی افزایش قد با روش MTN را مطالعه کنید. اطلاعات این گزارش برای ارزیابی یک بیمار خاص یا تصمیمگیری درباره جراحی کافی نیست و انتخاب روش نیازمند معاینه و بررسی تصاویر پزشکی فرد است.
منابع
- آرشیو داخلی رادیولوژی مرکز بینالمللی جراحی افزایش قد ایران؛ نسخه غربالگری اولیه شامل ۱۴۳ پرونده و ۱۴۲ فرد یکتا.
- Motallebi Zadeh N, et al. Bilateral tibial lengthening over the nail: our experience of 143 cases. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 2014.
- Hazra S, et al. Early Pixel Value Ratios to Assess Bone Healing During Distraction Osteogenesis.
- International Society for Clinical Densitometry. Bone Mineral Density and DXA terminology.
- STROBE Checklists for observational studies.
- RECORD Reporting Guidelines for routinely collected health data.
- مرکز بینالمللی جراحی افزایش قد ایران. روش MTN.
- مرکز بینالمللی جراحی افزایش قد ایران. سیاست تحریریه و بازبینی پزشکی.