سیستم ریلی مدولار یکطرفه یا MRS نوعی فیکساتور خارجی است که در یک سمت اندام قرار میگیرد و قطعات استخوان را با نیمپینهای متصل به یک ریل نگه میدارد. این سیستم برای افزایش تدریجی طول استخوان، برخی اصلاحات بدشکلی و در پیکربندیهای تخصصی برای بازسازی نقص استخوان به کار میرود.
«یکطرفه» بودن دستگاه به محل قرارگیری فریم اشاره دارد؛ یعنی ریل بهجای احاطهکردن اندام، در یک سمت آن نصب میشود. این اصطلاح به معنی درمانکردن فقط یک پا نیست. استفاده یکطرفه یا دوطرفه از دستگاه به مشکل بیمار و برنامه جراحی بستگی دارد.
MRS دقیقاً چه دستگاهی است؟
عبارت Modular Rail System نام یک سامانه مشخص از شرکت Smith+Nephew است. در متون پزشکی، اصطلاحهای کلیتری مانند «فیکساتور خارجی ریلی»، «فیکساتور مونولاترال» یا «ریل افزایش طول» نیز به کار میروند. همه فیکساتورهای ریلی موجود در بازار الزاماً MRS نیستند و اجزا، ظرفیت تحمل وزن و امکانات تنظیم آنها یکسان نیست.
ساختار رایج این دستگاه شامل اجزای زیر است:
- یک ریل صلب که در امتداد استخوان قرار میگیرد؛
- کلمپهایی که در نقاط انتخابشده روی ریل ثابت یا جابهجا میشوند؛
- نیمپینهایی که از پوست عبور میکنند، وارد استخوان میشوند و به کلمپها متصل هستند؛
- واحد فشردهسازی یا کشش که فاصله میان گروههای کلمپ را تغییر میدهد؛
- اجزای تکمیلی مانند لولا یا اتصالات مخصوص، در پیکربندیهایی که حفاظت یا حرکت مفصل اهمیت دارد.
مدولار بودن یعنی جراح میتواند اجزای استاندارد سامانه را متناسب با طول استخوان، محل برش، تعداد قطعات و هدف اصلاح کنار هم قرار دهد. این ویژگی به معنی ساخت یک دستگاه کاملاً اختصاصی برای هر بیمار نیست.
براساس اطلاعات سازنده، MRS میتواند در پیکربندیهای چندصفحهای و نیز همراه با بعضی اجزای فریمهای حلقوی استفاده شود. میزان اصلاحی که عملاً امکانپذیر است به آرایش پینها، محل لولاها و طراحی سازه بستگی دارد؛ نه صرفاً به نام دستگاه.
MRS چگونه طول استخوان را افزایش میدهد؟
افزایش طول با اصل «دیسترکشن استئوژنز» انجام میشود. جراح پس از برنامهریزی، استخوان را بهصورت کنترلشده برش میدهد و دو بخش آن را با فیکساتور ثابت میکند. پس از دوره اولیهای که مدت آن در برنامه درمان مشخص میشود، واحد تنظیم دستگاه دو قطعه استخوان را بهتدریج از یکدیگر دور میکند.
در فضای ایجادشده میان دو قطعه، بافت استخوانی تازه یا «ریجنریت» تشکیل میشود. همزمان، عضلات، تاندونها، پوست، عصبها و رگها نیز باید با تغییر طول سازگار شوند. به همین دلیل، سرعت تنظیم فقط براساس افزایش سانتیمتری تعیین نمیشود؛ کیفیت استخوانسازی در رادیوگرافی، درد، دامنه حرکت و وضعیت عصبی و عروقی در تصمیم ادامه، توقف یا تغییر برنامه دخالت دارند.
تنظیم روزانه دستگاه در بعضی برنامهها پس از آموزش به بیمار یا همراه او سپرده میشود، ولی مقدار و زمان تنظیم را تیم درمان تعیین میکند. چرخاندن بیشتر یا کمتر پیچها براساس احساس شخصی، مقایسه با بیمار دیگر یا برنامههای اینترنتی میتواند به استخوانسازی، راستای اندام و بافتهای اطراف آسیب بزند.
افزایش طول، اصلاح بدشکلی و انتقال استخوان یکسان نیستند
MRS یک ابزار است و با تغییر آرایش آن میتوان اهداف متفاوتی را دنبال کرد. این اهداف را نباید با یکدیگر یکی دانست.
افزایش طول استخوان
در اختلاف طول پا، دو قطعه استخوان پس از برش بهتدریج از هم فاصله میگیرند تا استخوان تازه در فضای میان آنها تشکیل شود. هدف، افزایش طول اندام کوتاهتر و بهبود تعادل طولی است.
اصلاح زاویه یا محور
اگر کوتاهی با انحراف زاویهای یا جابهجایی همراه باشد، محل برش و آرایش فریم باید امکان اصلاح راستا را نیز فراهم کند. یک ریل مستقیم برای بعضی اصلاحات ساده مناسب است، ولی بدشکلیهای پیچیده سهبعدی، چرخشی یا چندسطحی به سازه متفاوت، اجزای ترکیبی یا فریم حلقوی و فضایی نیاز دارند.
انتقال استخوان
در یک نقص استخوانی، هدف همیشه بلندترکردن کل اندام نیست. جراح میتواند قطعهای از استخوان سالم را بهآرامی در امتداد ریل به سمت محل نقص حرکت دهد. پشت قطعه در حال انتقال، استخوان تازه تشکیل میشود و در انتهای مسیر، محل اتصال یا docking site باید ارزیابی و گاهی بهطور جداگانه درمان شود.
این روش بیشتر در بازسازی پس از آسیب شدید، عفونت استخوان، برداشت بخشی از استخوان یا جوشنخوردگیهای پیچیده مطرح است. وجود عفونت یا سابقه تومور، برنامه پاکسازی بافت، نمونهبرداری و هماهنگی با سایر تخصصها را تغییر میدهد و انتخاب دستگاه تنها یکی از اجزای درمان است.
مزیتهای عینی MRS چیست؟
مهمترین ویژگی قابل مشاهده MRS، قرارگرفتن بیشتر اجزای فریم در یک سمت اندام است. در مقایسه با فریم حلقوی که دور پا قرار میگیرد، ریل مونولاترال فضای کمتری در اطراف اندام اشغال میکند. این طراحی میتواند پوشیدن لباس، دسترسی به زخم و قرارگرفتن روی تخت یا صندلی را سادهتر کند.
کلمپهای قابل تنظیم و ریلهای متفاوت نیز به جراح امکان میدهند سازه را برای افزایش طول، فشردهسازی محل جوشنخوردگی یا حرکت یک قطعه استخوان پیکربندی کند. در افزایش طول عمدتاً خطی یا اصلاح زاویهای مشخص، ریل مسیر مکانیکی قابلفهمی در اختیار جراح میگذارد.
این ویژگیها با نتیجه درمان یکسان نیستند. طراحی کمحجمتر بهتنهایی ثابت نمیکند که درد، عفونت، محدودیت مفصل یا دوره درمان کمتر خواهد بود. نتیجه به ثبات سازه، محل و کیفیت پینها، مقدار اصلاح، وضعیت بافت نرم و پیگیری درمان وابسته است.
محدودیتهای فیکساتور ریلی یکطرفه
ریل در یک سمت استخوان قرار دارد و نیرو را از طریق نیمپینها به استخوان منتقل میکند. این ساختار از نظر مکانیکی با فریم حلقوی که اندام را احاطه میکند متفاوت است. هنگام افزایش طول زیاد یا در بدشکلی چندجهتی، کشش عضلات میتواند قطعات استخوان را از محور برنامهریزیشده منحرف کند. فاصله و جهت پینها، موقعیت ریل و کنترل دورهای راستا برای جلوگیری از این مشکل اهمیت دارند.
دیگر محدودیتها عبارتاند از:
- باقیماندن پینها در مسیر پوست تا استخوان در مدت استفاده از فریم؛
- نیاز به مراقبت منظم از محل پینها؛
- امکان شلشدن پین یا اجزای سازه؛
- احتمال کاهش دامنه حرکت مفصل در اثر کشش بافت نرم؛
- محدودیت بیشتر نسبت به بعضی فریمهای حلقوی و فضایی برای اصلاح تدریجی بدشکلی پیچیده؛
- تحملکردن دستگاه خارجی برای دورهای که پایان آن به ترمیم استخوان وابسته است.
میزان مجاز تحمل وزن نیز صرفاً از روی نام MRS تعیین نمیشود. استخوان درگیر، تعداد و آرایش پینها، نوع سازه، مرحله ترمیم و دستورالعمل همان مدل دستگاه در این تصمیم نقش دارند.
مقایسه MRS با فریم حلقوی، نیل داخلی و روش ترکیبی
| روش | محل و ساختار ابزار | نقطه قوت اصلی | محدودیت تصمیمساز |
|---|---|---|---|
| MRS یا فیکساتور ریلی مونولاترال | ریل در یک سمت اندام و اتصال با نیمپین | حجم محیطی کمتر و پیکربندی مستقیم برای افزایش طول یا اصلاحات انتخابشده | انعطاف کمترِ آرایش ساده ریلی در اصلاح تدریجی بدشکلیهای پیچیده چندجهتی |
| فریم حلقوی یا فضایی | حلقهها در اطراف اندام، متصل به سیمها یا نیمپینها | امکان تثبیت و اصلاح تدریجی در چند صفحه و جهت | حجم بیشتر در اطراف اندام و نیاز به مراقبت از نقاط اتصال متعدد |
| نیل افزایش طول داخلی | میله داخل کانال استخوان، بدون فریم خارجی در مرحله افزایش | نبود ریل و پین پوستی در دوره افزایش طول | نیاز به کانال استخوانی و آناتومی مناسب؛ محدودیتهای مدل دستگاه و تحمل وزن |
| روش ترکیبی خارجی و داخلی | فیکساتور خارجی همراه با نیل یا فیکساتور در مرحله نخست و نیل در مرحله بعد | ترکیب نقش تنظیم خارجی با تثبیت داخلی | وجود ملاحظات هر دو ابزار و در بعضی روشها بیش از یک مرحله جراحی |
هیچ ستون این جدول بهتنهایی روش برتر را مشخص نمیکند. برای مثال، کمحجمتر بودن MRS مزیت عملی است، ولی اگر هدف اصلاح چرخش، انتقال، زاویه و طول در چند سطح باشد، آزادی تنظیم فریم فضایی ارزش بیشتری پیدا میکند. از طرف دیگر، نیل داخلی برای استخوان یا کانال نامناسب، عفونت فعال یا بعضی بدشکلیها انتخاب قابلاجرا نیست.
یک مطالعه مقایسهای در نوجوانان مبتلا به بیماریهای مادرزادی ران، MRS را در کنار نیل مغناطیسی و فریم فضایی بررسی کرده است. تعداد بیماران هر گروه محدود بود و جمعیت مطالعه با بزرگسالانی که برای افزایش قد زیبایی اقدام میکنند تفاوت داشت. بنابراین نتایج آن برای شناخت فنی مفید است، ولی برای اعلام برتری یک روش در تمام بیماران کافی نیست.
انتخاب دستگاه با چه معیارهایی انجام میشود؟
پیش از انتخاب وسیله باید هدف درمان روشن شود: آیا فقط اختلاف طول وجود دارد؟ آیا محور یا چرخش استخوان نیز غیرطبیعی است؟ آیا نقص استخوان، عفونت، جوشنخوردگی یا سابقه جراحی وجود دارد؟ پاسخ این پرسشها شکل سازه را تغییر میدهد.
در منطق ارزیابی دکتر مطلبیزاده، سؤال نخست این نیست که کدام دستگاه جدیدتر، گرانتر یا کمتر دیده میشود. ابتدا محل و تعداد سطوح بدشکلی، محور مکانیکی، کیفیت استخوان، وضعیت مفاصل و بافت نرم، مسیر ایمن پینها و توان بیمار برای انجام مراقبت و فیزیوتراپی بررسی میشود. سپس وسیلهای انتخاب میشود که کنترل لازم را برای همان مسئله فراهم کند.
رادیوگرافی ایستاده تمام اندام، تصاویر موضعی استخوان و معاینه دامنه حرکت زانو، مچ و مفصل ران از اجزای مهم ارزیابی هستند. در پروندههای پیچیده، بررسی چرخش استخوان، وضعیت عصب و عروق، سلامت پوست، وجود عفونت و آزمایشهای تکمیلی نیز ضرورت پیدا میکند.
مسیر درمان و پیگیری با MRS
درمان به گذاشتن فریم و چرخاندن پیچ محدود نمیشود. پس از جراحی، وضعیت زخم و پینها، کنترل درد، حرکت مفاصل و شیوه استفاده از وسایل کمکی آموزش داده میشود. افزایش طول یا انتقال استخوان پس از زمان تعیینشده آغاز و طبق برنامه تقسیمشده تیم جراحی ادامه پیدا میکند.
در هر نوبت پیگیری، رادیوگرافی باید بیش از فاصله میان دو قطعه را نشان دهد. کیفیت و تراکم استخوان تازه، راستای قطعات، محور اندام، محل پینها و وضعیت مفاصل نیز بررسی میشوند. کاهش دامنه حرکت یا تغییر راستا میتواند پیش از رسیدن به عدد هدف، سرعت و ادامه درمان را تغییر دهد.
پس از پایان افزایش طول، دستگاه فوراً برداشته نمیشود. استخوان تازه باید به اندازه کافی معدنی و مقاوم شود. زمان باقیماندن فریم به مقدار افزایش، استخوان درمانشده، سن، علت کوتاهی، کیفیت ریجنریت و مشکلات احتمالی وابسته است؛ بنابراین نمیتوان یک مدت ثابت را برای همه بیماران اعلام کرد.
فیزیوتراپی برای حفظ حرکت مفاصل، کنترل کوتاهی عضلات و آموزش راهرفتن بخشی از درمان است. تمرین، تحمل وزن و استفاده از واکر یا عصا باید مطابق محدودیت همان سازه و تصاویر بیمار تنظیم شوند.
مراقبت از محل پینها
پینهای فیکساتور از پوست عبور میکنند و مسیر ارتباطی میان محیط بیرون و استخوان ایجاد میکنند. قرمزی، درد، ترشح و شلشدن پین باید در پیگیری بررسی شوند. عفونت سطحی محل پین در درمان با فیکساتور خارجی شایع است و در صورت بیتوجهی میتواند به بافت عمقیتر یا استخوان گسترش پیدا کند.
پژوهشها یک محلول، پانسمان یا فاصله زمانی واحد را بهعنوان بهترین برنامه برای همه فیکساتورها ثابت نکردهاند. بیمار باید همان روش تمیزکردن، پانسمان و استحمامی را اجرا کند که تیم جراحی متناسب با دستگاه و وضعیت پوست آموزش داده است.
مصرف آنتیبیوتیک باقیمانده از درمان قبلی، داروی فرد دیگر یا جابهجاکردن پین و کلمپ اقدام ایمنی نیست. تغییر ظاهر محل پین باید گزارش شود تا عفونت سطحی از شلشدن پین، تحریک مکانیکی و درگیری عمقی تفکیک شود.
عوارض احتمالی و علائم هشدار
عوارض MRS بخشی از خطرهای شناختهشده فیکساتور خارجی و افزایش طول استخوان هستند:
- التهاب یا عفونت محل پین و عفونت عمقی؛
- شلشدن، خمشدن یا شکستگی پین و اختلال اجزای دستگاه؛
- درد و زخم پوست در محل تماس اجزا؛
- انحراف تدریجی استخوان یا ازدسترفتن اصلاح؛
- تشکیل ناکافی استخوان، جوشخوردن زودرس یا جوشنخوردن؛
- سفتی مفصل و کوتاهی عضله یا تاندون؛
- تحریک یا آسیب عصب و عروق؛
- شکستگی یا تغییر شکل استخوان پس از برداشتن زودهنگام فریم؛
- نیاز به تغییر سازه یا جراحی تکمیلی.
برای شناخت تفصیلیتر این خطرها میتوانید صفحه عوارض جراحی افزایش قد را بخوانید.
قرمزی روبهگسترش، ترشح چرکی، تب، درد شدید یا افزایشی، کاهش ناگهانی حرکت، صدای جدید یا تغییر شکل دستگاه باید بدون انتظار تا ویزیت بعدی به تیم جراحی گزارش شوند. بیحسی یا ضعف جدید، سردی یا تغییر رنگ پا، تورم سفت و ناگهانی ساق، تنگی نفس یا درد قفسه سینه به ارزیابی فوری نیاز دارند.
آیا MRS برای افزایش قد زیبایی استفاده میشود؟
از نظر فنی، فیکساتورهای خارجی ریلی در افزایش طول استخوان کاربرد دارند. بااینحال، بخش مهمی از مطالعات MRS و ریلهای مشابه درباره اختلاف طول مادرزادی، بازسازی پس از آسیب، نقص استخوان یا افزایش طول ران در کودکان و نوجوانان است. این شواهد را نمیتوان بدون توجه به تفاوت هدف درمان، سن و وضعیت بافت نرم به افزایش قد زیبایی دوطرفه بزرگسالان تعمیم داد.
برای متقاضی افزایش قد، نام ابزار تنها یکی از متغیرهاست. استخوان هدف، مقدار افزایش قابلبررسی، محور پا، دامنه حرکت، کیفیت استخوان، وجود سابقه جراحی و توانایی طیکردن دوره بازتوانی تعیین میکنند کدام روش ارزش بررسی دارد.
براساس فهرست رسمی فعلی مرکز ما، روشهای قابل انجام برای پروندههای منتخب شامل MTN، LON و LATN هستند و MRS در فهرست روشهای ارائهشده مرکز قرار ندارد. برای مشاهده ساختار این روشها، معیارهای اولیه و مسیر ارزیابی میتوانید به صفحه جراحی افزایش قد و روشهای قابل انجام در مرکز مراجعه کنید. انتخاب نهایی پس از معاینه و بررسی تصاویر پزشکی انجام میشود.
بازبین پزشکی: دکتر نادر مطلبیزاده، متخصص جراحی استخوان و مفاصل
منابع
- Smith+Nephew. MODULAR RAIL SYSTEM External Fixator. اطلاعات رسمی طراحی، کاربرد و سازگاری سامانه MRS.
- Pediatric Orthopaedic Society of North America. Limb Lengthening Techniques. مرور فیکساتورهای مونولاترال، فریمهای حلقوی و اصول افزایش طول اندام.
- Nayagam S. Femoral lengthening with a rail external fixator: tips and tricks. Strategies in Trauma and Limb Reconstruction. 2010;5(3):137–144.
- Pietrzak S, Grzelecki D, Parol T, Czubak J. Comparison of Intramedullary Magnetic Nail, Monolateral External Distractor, and Spatial External Fixator in Femur Lengthening in Adolescents with Congenital Diseases. Journal of Clinical Medicine. 2021;10(24):5957.
- Kazmers NH, Fragomen AT, Rozbruch SR. Prevention of pin site infection in external fixation: a review of the literature. Strategies in Trauma and Limb Reconstruction. 2016;11(2):75–85.
- مرکز بینالمللی جراحی افزایش قد ایران. جراحی افزایش قد و روشهای قابل انجام در مرکز.