تیلور اسپیشال فریم یا TSF یک فیکساتور خارجی حلقوی است که برای اصلاح تدریجی دفورمیتیهای پیچیده استخوان، درمان بعضی شکستگیها و افزایش طول اندام به کار میرود. دو بخش اصلی فریم با شش میله تلسکوپی قابلتنظیم به یکدیگر متصل میشوند تا قطعات استخوان در چند جهت و محور جابهجا شوند.
نرمافزار TSF با استفاده از اندازهگیریهای بالینی و رادیولوژی، برنامه تنظیم این میلهها را محاسبه میکند؛ اما دستگاه ربات نیست و استخوان را خودکار حرکت نمیدهد. دقت نتیجه به نصب درست فریم، اندازهگیری صحیح، اجرای دقیق برنامه و پیگیری بالینی و تصویربرداری وابسته است.
تیلور اسپیشال فریم چگونه کار میکند؟
TSF شکل پیشرفتهای از فیکساتور خارجی حلقوی است که اصول تثبیت استخوان و استخوانسازی تدریجی در روش ایلیزاروف را با یک سازوکار ششاستراتی و برنامهریزی رایانهای ترکیب میکند. ساختار آن از پلتفرمهای مکانیکی ششمحوره الهام گرفته شده است.
حلقهها، پینها و شش استرات
معمولاً یک حلقه به قطعه استخوانی بالای محل اصلاح و حلقه دیگر به قطعه پایین آن متصل میشود. اتصال حلقهها به استخوان با سیمهای کشیدهشده و پینهای نیمهکامل انجام میگیرد. این سیمها و پینها از پوست عبور میکنند و تا پایان دوره درمان در استخوان باقی میمانند.
بین حلقهها شش میله تلسکوپی به نام «استرات» قرار دارد. هر استرات را میتوان طبق برنامه کوتاه یا بلند کرد. تغییر هماهنگ طول استراتها، حلقه متحرک و قطعه استخوان متصل به آن را نسبت به حلقه مرجع جابهجا میکند.
این آرایش امکان اصلاح شش درجه آزادی را فراهم میکند:
- جابهجایی در سه جهت؛
- چرخش یا زاویهدادن حول سه محور.
در عمل، ترکیبی از کوتاهی یا بلندی، انحراف به طرفین، جابهجایی جلو و عقب، زاویهداری و چرخش محوری را میتوان در یک برنامه اصلاحی محاسبه کرد. معرفی فنی رسمی Taylor Spatial Frame نیز بر ساختار حلقوی، تنظیم چندمحوره و برنامهریزی نرمافزاری این سیستم تأکید دارد.
نرمافزار دقیقاً چه کاری انجام میدهد؟
پزشک ابتدا دفورمیتی استخوان و موقعیت فریم را در تصاویر مناسب اندازهگیری میکند. اطلاعات اصلی برنامهریزی معمولاً شامل این موارد است:
- مقدار و جهت زاویهداری، چرخش، جابهجایی و اختلاف طول؛
- اندازه حلقهها و طول اولیه استراتها؛
- رابطه فضایی حلقه مرجع با قطعه استخوان؛
- محل موردنظر برای اصلاح؛
- سرعت و زمانبندی اصلاح متناسب با شرایط بیمار.
نرمافزار براساس این دادهها نسخهای از تغییرات استراتها تهیه میکند؛ برای مثال مشخص میکند هر استرات در هر روز باید به چه عددی برسد. در بسیاری از برنامهها، بیمار یا همراه او پس از آموزش این تنظیمات را انجام میدهد و تیم درمان در ویزیتهای بعدی نتیجه را با معاینه و رادیولوژی کنترل میکند.
اگر تصویر در وضعیت نامناسب تهیه شده باشد، اندازهگیری دفورمیتی یا موقعیت حلقه اشتباه وارد شود یا بیمار استرات نادرست را تغییر دهد، برنامه محاسبهشده نیز اصلاح صحیحی ایجاد نمیکند. بنابراین «رایانهای بودن» TSF جای قضاوت بالینی و کنترل تصویربرداری را نمیگیرد.
TSF برای چه مشکلاتی استفاده میشود؟
مهمترین کاربرد TSF زمانی است که مسئله استخوان فقط یک کوتاهی یا انحراف ساده نیست و چند مؤلفه باید همزمان کنترل شوند.
دفورمیتیهای پیچیده و چندمحوره
TSF در درمان دفورمیتیهای مادرزادی، پس از آسیب، جوشخوردگی نادرست و بعضی اختلالات رشدی کاربرد دارد. برای نمونه، استخوانی را در نظر بگیرید که هم زاویهدار و هم چرخیده است و بخشی از آن نیز نسبت به محور طبیعی جابهجا شده است. اصلاح چنین وضعیتی با یک فیکساتور ساده ممکن است به تغییرات مکانیکی متعدد یا اصلاح مرحلهبهمرحله نیاز داشته باشد؛ درحالیکه TSF برای برنامهریزی ترکیبی این مؤلفهها طراحی شده است.
شکستگی، جوشنخوردگی و نقص استخوان
در بعضی شکستگیهای پیچیده، جوشنخوردگیها، بدجوشخوردگیها و نقصهای استخوانی، فیکساتور حلقوی امکان تثبیت و دسترسی همزمان به پوست و بافت نرم را فراهم میکند. در موارد منتخب میتوان از آن برای انتقال تدریجی یک قطعه استخوان به سمت ناحیه دچار نقص، یعنی «انتقال استخوان»، استفاده کرد.
وجود عفونت، آسیب بافت نرم، کیفیت استخوان و وضعیت عروق از عواملی هستند که انتخاب ساختمان فریم و برنامه بازسازی را تغییر میدهند. این موارد با مشاهده تصویر یا دانستن نام بیماری بهتنهایی قابل تصمیمگیری نیستند.
اختلاف طول و افزایش طول اندام
پس از ایجاد برش کنترلشده استخوان، فاصله دو قطعه بهتدریج افزایش مییابد و بدن در فضای میان آنها استخوان تازه تشکیل میدهد. TSF میتواند افزایش طول را با اصلاح همزمان انحراف یا چرخش ترکیب کند.
قابلیت افزایش طول به این معنا نیست که TSF برای هر فرد کوتاهقد یا هر جراحی زیبایی مناسبترین انتخاب است. مزیت طراحی آن بیشتر در دفورمیتیهای پیچیده و چندمحوره دیده میشود؛ در افزایش طول خطی و بدون دفورمیتی، گزینههای دیگری نیز باید مقایسه شوند.
مسیر درمان از تصویربرداری تا برداشتن فریم
پیش از عمل، معاینه اندام، بررسی راهرفتن، دامنه حرکت مفاصل و وضعیت عصبیعروقی انجام میشود. رادیوگرافیهای ایستاده و استاندارد برای سنجش طول و محور مکانیکی لازماند و در بعضی دفورمیتیهای چرخشی از سیتیاسکن نیز استفاده میشود.
در جراحی، حلقهها با سیم و پین به قطعات استخوان متصل میشوند. اگر هدف افزایش طول یا اصلاح تدریجی یک استخوان سالم ولی تغییرشکلیافته باشد، برش کنترلشده استخوان نیز بخشی از عمل است. در درمان شکستگی، خود شکستگی میتواند محل جدایی قطعات باشد.
پس از عمل و در زمان تعیینشده جراح، مرحله اصلاح تدریجی آغاز میشود. بیمار فقط اعداد استراتهای مشخصشده را براساس جدول درمان تغییر میدهد. ویزیتهای منظم برای ارزیابی محور استخوان، کیفیت استخوان تازه، دامنه حرکت مفاصل، وضعیت پوست و علائم عصبی ضروریاند. اگر اصلاح با برنامه اولیه منطبق نباشد، پزشک میتواند اندازهگیری تازهای انجام دهد و نسخه جدیدی برای استراتها بسازد؛ مشروط بر اینکه ساختمان فریم همچنان مناسب و پایدار باشد.
پس از رسیدن استخوان به موقعیت موردنظر، فریم تا زمانی باقی میماند که استخوان تازه یا محل شکستگی استحکام کافی پیدا کند. زمان برداشتن فریم با معاینه و تصویربرداری تعیین میشود، نه فقط با پایان جدول تنظیمات. برداشتن دستگاه نیز بسته به ساختمان فریم، سن و شرایط بیمار در محیط درمانی مناسب و گاهی تحت بیهوشی انجام میشود.
تفاوت TSF با ایلیزاروف، فیکساتور ریلی و نیل داخلی
TSF و دستگاه ایلیزاروف رقیبهایی کاملاً جدا از یکدیگر نیستند. هر دو از خانواده فیکساتورهای خارجی حلقویاند و از سیم یا پین برای اتصال به استخوان استفاده میکنند. تفاوت اصلی در نحوه اتصال حلقهها و برنامهریزی اصلاح است.
| وسیله | ساختمان اصلی | موقعیت مناسبتر | اصلاح چندمحوره پس از عمل | مراقبت روزانه |
|---|---|---|---|---|
| تیلور اسپیشال فریم | حلقههای خارجی و شش استرات مایل | دفورمیتیهای پیچیده و ترکیبی، اصلاح همراه با افزایش طول | با محاسبه نرمافزاری و تغییر هماهنگ استراتها | مراقبت از محل پین و اجرای دقیق جدول استراتها |
| ایلیزاروف کلاسیک | حلقهها، میلههای رزوهدار، لولا و اجزای مکانیکی | افزایش طول و طیف وسیعی از اصلاحات استخوانی | امکانپذیر است؛ اصلاح پیچیده معمولاً به تعیین محل لولا یا تغییر آرایش فریم نیاز دارد | مراقبت از محل سیم و پین و تنظیم اجزای تجویزشده |
| فیکساتور ریلی یکطرفه | ریل خارجی در یک سمت اندام | بعضی افزایش طولها و اصلاحات سادهتر یا عمدتاً خطی | برای اصلاحات پیچیده سهبعدی انعطاف کمتری دارد | مراقبت از پینها و تنظیم کالسکه یا ریل |
| نیل افزایش طول کاملاً داخلی | وسیله تلسکوپی داخل کانال استخوان | بیماران منتخب با آناتومی و شرایط استخوان مناسب | توان اصلاح دفورمیتی به طرح جراحی و نوع وسیله وابسته است | محل پین خارجی ندارد؛ پیگیری تصویربرداری همچنان ضروری است |
برای آشنایی بیشتر با مبنای فیکساتورهای حلقوی میتوانید مقاله دستگاه فیکساتور خارجی ایلیزاروف چیست؟ را بخوانید.
مطالعات مقایسهای موجود اجازه نمیدهند TSF را برای همه بیماران سریعتر یا کمعارضهتر معرفی کنیم. در یک مطالعه کوچک روی افزایش طول ساق، شاخص افزایش طول و میزان عوارض میان TSF و ایلیزاروف تفاوت معناداری نداشت؛ هرچند اصلاح چرخش، جابهجایی و دفورمیتی باقیمانده با TSF آسانتر گزارش شد. یک مجموعه موارد دیگر نیز دقت اصلاح و بعضی شاخصهای زمانی بهتری برای TSF گزارش کرد، ولی سطح شواهد آن مطالعه چهار و طراحی آن مشاهدهای بود. بنابراین ویژگی مکانیکی مناسب TSF را نباید با برتری قطعی نتیجه درمان یکی دانست.
مزیتهای فنی و محدودیتهای واقعی
مزیت عینی TSF، توانایی تغییر موقعیت دو حلقه در چند محور با یک ساختمان ثابت است. در بسیاری از موارد، برای اصلاح باقیمانده لازم نیست کل فریم دوباره ساخته شود؛ پزشک میتواند دفورمیتی جدید را اندازهگیری و جدول استراتها را اصلاح کند.
این انعطاف بهویژه زمانی ارزش دارد که استخوان همزمان دچار زاویهداری، چرخش، جابهجایی و اختلاف طول باشد. برنامه رایانهای نیز محاسبات هندسی پیچیده را منظمتر میکند و امکان ثبت یک نسخه روزانه مشخص را میدهد.
در مقابل، TSF دستگاهی حجیم است که پیرامون اندام قرار میگیرد. سیمها و پینها از پوست عبور میکنند، لباسپوشیدن و خوابیدن نیازمند سازگاری است و مراقبت روزانه برای مدت طولانی ادامه دارد. دسترسی به نرمافزار نیز بهتنهایی کافی نیست؛ نصب فریم، تصویربرداری استاندارد، اندازهگیری درست و تفسیر تغییرات در طول درمان به مهارت تیم بازسازی اندام نیاز دارند.
دیدگاه دکتر مطلبیزاده
در منطق ارزیابی دکتر نادر مطلبیزاده، انتخاب درمان با نام یا جدیدبودن دستگاه آغاز نمیشود. ابتدا محل واقعی تغییر شکل، محور مکانیکی اندام، میزان چرخش و اختلاف طول، دامنه حرکت مفاصل، وضعیت عضلات و بافت نرم، کیفیت استخوان و توانایی بیمار برای پیگیری و مراقبت روزانه بررسی میشود. سپس میتوان مشخص کرد که اصلاح تدریجی با فریم حلقوی، اصلاح سادهتر با وسیله یکطرفه، روش داخلی یا برنامهای متفاوت تناسب بیشتری دارد.
در پیگیری نیز عدد نوشتهشده روی استراتها بهتنهایی نشانه پیشرفت مطلوب نیست. رادیولوژی باید حرکت استخوان در مسیر برنامهریزیشده و کیفیت استخوان تازه را نشان دهد و معاینه باید دامنه حرکت مفصل و سلامت عصب و عروق را تأیید کند.
مراقبت روزانه، تحمل وزن و علائم هشدار
بیمار یا همراه نباید استراتها را براساس درد، ظاهر پا یا برداشت شخصی تغییر دهد. هر تنظیم باید مطابق نسخه روزانه و روی استرات صحیح انجام شود. عقبافتادن از جدول، اشتباه در خواندن شماره استرات یا تغییر اضافه باید به تیم درمان گزارش شود تا ادامه برنامه تعیین شود.
مراقبت از محل ورود پینها بخش ثابت درمان با فیکساتور خارجی است. التهاب و عفونت محل پین از عوارض شناختهشده این دستگاههاست. یک مرور علمی نشان داده است که باوجود تعدد روشهای مراقبت، شواهد برای معرفی یک محلول، پانسمان یا دفعات شستوشوی واحد بهعنوان بهترین پروتکل کافی نیست. بنابراین بیمار باید همان دستور تیم جراحی خود را اجرا کند و از تغییر خودسرانه پانسمان یا شروع دارو پرهیز کند.
ساختمان حلقوی در بعضی بیماران امکان انتقال بخشی از وزن را فراهم میکند، ولی «تحمل وزن زودهنگام» یک دستور همگانی نیست. مقدار وزن مجاز به پایداری فریم، نوع شکستگی یا استئوتومی، کیفیت استخوان، مرحله تشکیل استخوان تازه و وضعیت مفاصل بستگی دارد. راهرفتن بدون وسیله کمکی یا افزایش وزنگذاری فقط پس از اجازه جراح و فیزیوتراپیست انجام میشود.
درد و کشیدگی در دوره اصلاح قابل انتظار است، اما این علائم نیازمند تماس سریع با تیم درماناند:
- افزایش واضح درد یا دردی که با الگوی قبلی متفاوت است؛
- گسترش قرمزی، گرمی، تورم یا ترشح چرکی اطراف پین؛
- تب همراه با علائم محل پین؛
- بیحسی جدید، ضعف حرکتی یا افتادگی پا؛
- سردشدن اندام یا تغییر رنگ انگشتان؛
- محدودشدن ناگهانی حرکت مفصل؛
- شلشدن پین، شکستن استرات یا تغییر شکل فریم.
تنگی نفس یا درد قفسه سینه نیز به ارزیابی اورژانسی نیاز دارد. جزئیات سایر خطرات جراحی و افزایش طول در صفحه عوارض جراحی افزایش قد توضیح داده شده است.
جایگاه TSF در افزایش قد زیبایی و خدمات فعلی مرکز
TSF توانایی افزایش طول استخوان را دارد، ولی مزیت اصلی آن اصلاح دفورمیتی پیچیده و چندمحوره است. در فردی که هدف او فقط افزایش متقارن قد است و دفورمیتی پیچیدهای ندارد، حجم فریم حلقوی، تعداد محلهای ورود سیم و پین و بار مراقبت روزانه باید در برابر گزینههای دیگر سنجیده شود.
فهرست فعلی روشهای قابل انجام در مرکز ما شامل MTN، LON و LATN است و TSF در این فهرست قرار ندارد. اگر هدف اصلی شما افزایش قد زیبایی است، در صفحه جراحی افزایش قد و روشهای قابل انجام در مرکز میتوانید تفاوت روشها، شرایط ارزیابی و مسیر بررسی اولیه را ببینید. انتخاب نهایی استخوان، وسیله و میزان افزایش پس از معاینه، بررسی تصاویر و سنجش توانایی فرد برای طیکردن دوره بازتوانی انجام میشود.
بازبین پزشکی: دکتر نادر مطلبیزاده، متخصص جراحی استخوان و مفاصل
منابع
- Smith+Nephew. TAYLOR SPATIAL FRAME External Fixator.
- Kristiansen LP, Steen H, Reikerås O. 2006. No difference in tibial lengthening index by use of Taylor Spatial Frame or Ilizarov external fixator. Acta Orthopaedica.
- Dammerer D, Kirschbichler K, Donnan L, et al. 2011. Clinical value of the Taylor Spatial Frame: a comparison with the Ilizarov and Orthofix fixators. Journal of Children’s Orthopaedics.
- Kazmers NH, Fragomen AT, Rozbruch SR. 2016. Prevention of pin site infection in external fixation: a review of the literature. Strategies in Trauma and Limb Reconstruction.
- مرکز بینالمللی جراحی افزایش قد ایران. روشهای فعلی جراحی افزایش قد در مرکز.