نویسنده: تحریریه مرکز بینالمللی جراحی افزایش قد ایران
بازبین پزشکی: دکتر نادر مطلبیزاده، متخصص جراحی استخوان و مفاصل
بله؛ عفونت میتواند در استخوان یا بافت اطراف پلاک، پیچ و میخ داخل استخوان ایجاد شود. بااینحال، خود فلز عفونت تولید نمیکند. عفونت زمانی شکل میگیرد که میکروبها هنگام آسیب، جراحی یا در مواردی از مسیر خون به محل برسند و روی ایمپلنت تجمع پیدا کنند.
ترشح چرکی، بازشدن زخم، قرمزی رو به گسترش یا دردی که بهجای کاهش بیشتر میشود، نیازمند تماس سریع با جراح است. شروع خودسرانه آنتیبیوتیک یا درمان خانگی میتواند علائم را موقتاً تغییر دهد، بدون آنکه عفونت عمقی برطرف شود.
پلاتین پا چیست و عفونت چگونه ایجاد میشود؟
«پلاتین» نام رایجی است که بیماران برای انواع ایمپلنتهای تثبیتکننده استخوان به کار میبرند. این تجهیزات معمولاً از تیتانیوم یا فولاد ضدزنگ ساخته میشوند و میتوانند شامل پلاک، پیچ، میخ داخل استخوان، پین یا سیم باشند.
هدف ایمپلنت، ثابت نگهداشتن استخوان تا زمان جوشخوردن است. وجود آن در بدن به معنای وجود عفونت نیست و بسیاری از ایمپلنتها بدون مشکل باقی میمانند. عفونت مرتبط با شکستگی زمانی ایجاد میشود که میکروبهای بیماریزا وارد زخم شوند و تکثیر پیدا کنند. این اتفاق بیشتر در یکی از این مسیرها رخ میدهد:
- آلودگی هنگام شکستگی باز یا آسیب شدید بافت نرم
- ورود میکروب هنگام عمل یا در دوره ترمیم زخم
- گسترش عفونت از پوست یا محل پینهای خارجی
- انتقال میکروب از راه خون در عفونتهای دیررس
سطح ایمپلنت به باکتریها امکان تشکیل لایهای به نام «بیوفیلم» را میدهد. بیوفیلم باکتریها را در برابر سیستم ایمنی و بسیاری از آنتیبیوتیکها محافظت میکند؛ به همین دلیل عفونت عمقی ایمپلنت همیشه با یک دوره ساده دارو برطرف نمیشود. مرور Nature Reviews Disease Primers درباره عفونت مرتبط با شکستگی این سازوکار و اثر آن بر جوشخوردن استخوان را تشریح کرده است.
خطر عفونت در شکستگی باز، آسیب شدید بافت نرم، جراحیهای مکرر، کنترل نامناسب دیابت، مصرف دخانیات، اختلال گردش خون، ضعف سیستم ایمنی و مشکلات ترمیم زخم بیشتر است. وجود یک عامل خطر به معنای ابتلای قطعی نیست.
کدام علائم طبیعیاند و کدام به بررسی نیاز دارند؟
در روزهای نخست پس از جراحی، مقداری درد، تورم، کبودی و گرمی محدود اطراف زخم قابل انتظار است. مسئله اصلی، روند علائم است: نشانههای طبیعی باید با گذشت زمان و مطابق توضیح تیم درمان رو به کاهش باشند.
| وضعیت | نشانههای مهم | اقدام مناسب |
|---|---|---|
| روند معمول اولیه | درد و تورم قابلکنترل، کبودی، گرمی محدود و زخمی که خشک مانده و بهتدریج بهتر میشود | ادامه مراقبت و پیگیری طبق دستور جراح |
| نیازمند تماس سریع با جراح | درد جدید یا فزاینده، افزایش قرمزی و گرمی، تورم رو به گسترش، ترشح تازه یا مداوم، بوی نامطبوع، تب یا لرز، کاهش توان استفاده از پا، شروع دوباره علائم پس از یک دوره آرام | ارزیابی در همان روز یا نزدیکترین زمان ممکن |
| نیازمند مراجعه اورژانسی | گیجی، تنفس سریع یا تنگی نفس، ضعف شدید، پوست سرد و عرقکرده، افت محسوس وضعیت عمومی یا گسترش سریع التهاب همراه با تب | مراجعه فوری به اورژانس |
براساس تعریف اجماعی عفونت مرتبط با شکستگی، وجود چرک یا ایجاد مسیر باز، سینوس یا فیستولی که با استخوان یا ایمپلنت ارتباط داشته باشد، از معیارهای تأییدکننده عفونت است. درد، قرمزی، تورم، افزایش دمای موضع، تب و ترشح مداوم علائم مشکوکاند و به بررسی تکمیلی نیاز دارند. تعریف اجماعی عفونت مرتبط با شکستگی
نبود تب، عفونت را رد نمیکند
عفونتهای زودرس بیشتر با قرمزی، ترشح، درد و علائم عمومی آشکار میشوند. عفونت دیررس میتواند آرامتر ظاهر شود و فقط با درد جدید، ترشح متناوب، بازشدن نقطهای از زخم، لقشدن ایمپلنت یا جوشنخوردن استخوان همراه باشد. بنابراین نبود تب یا طبیعیبودن ظاهر عمومی بیمار، عفونت مزمن را منتفی نمیکند.
هر درد اطراف پلاتین نیز عفونت نیست
درد میتواند از برجستگی یا تحریک بافت بهوسیله ایمپلنت، فشار کفش، التهاب تاندون، آسیب عصب، خشکی مفصل، جوشنخوردن استخوان، لقشدن وسیله یا یک مشکل مستقل در پا ایجاد شود. حساسیت به فلز نیز با عفونت یکسان نیست و بیشتر به شکل علائم پوستی مطرح میشود.
تورم یکطرفه شدید ساق، بهخصوص اگر با تنگی نفس یا درد قفسه سینه همراه باشد، میتواند نشانه لخته خون باشد و به ارزیابی اورژانسی نیاز دارد؛ حتی اگر زخم نشانه واضح عفونت نداشته باشد.
عفونت پلاتین چگونه تشخیص داده میشود؟
تشخیص فقط براساس مشاهده قرمزی یا یک آزمایش خون انجام نمیشود. جراح ارتوپد مجموعهای از اطلاعات را کنار هم قرار میدهد:
معاینه و سابقه علائم: زمان جراحی، نوع شکستگی، روند درد، وضعیت زخم، سابقه مصرف آنتیبیوتیک، بیماریهای زمینهای و شروع ترشح بررسی میشوند.
رادیوگرافی: عکس ساده میتواند وضعیت جوشخوردن، راستای استخوان، شکستگی یا لقشدن ایمپلنت و تغییرات استخوانی را نشان دهد. طبیعیبودن رادیوگرافی در مراحل ابتدایی عفونت، آن را رد نمیکند.
آزمایش خون: شمارش گلبول سفید و شاخصهایی مانند CRP و ESR به ارزیابی التهاب کمک میکنند، ولی هیچکدام بهتنهایی عفونت ایمپلنت را تأیید یا رد نمیکنند. این شاخصها پس از جراحی یا در بیماریهای التهابی دیگر نیز تغییر میکنند و در بعضی عفونتهای مزمن طبیعی میمانند.
تصویربرداری تکمیلی: برحسب محل و شرایط بیمار، سیتیاسکن، MRI یا تصویربرداری پزشکی هستهای برای بررسی جوشخوردن، آبسه، مسیر عفونت یا درگیری استخوان درخواست میشود.
نمونهبرداری عمقی: اگر جراحی تشخیصی یا درمانی لازم باشد، چند نمونه جداگانه از بافت عمقی اطراف استخوان و ایمپلنت برای کشت و بررسی بافتشناسی گرفته میشود. نمونه سطح زخم یا ترشحات روی پوست بهتنهایی نمیتواند میکروب عفونت عمقی را با اطمینان مشخص کند. راهنماهای تشخیصی بر ترکیب معاینه، تصویربرداری، کشتهای عمقی و بافتشناسی تأکید دارند. راهنمای تشخیص عفونت مرتبط با شکستگی
خودسرانه از آنتیبیوتیک باقیمانده در خانه استفاده نکنید؛ مصرف نامناسب میتواند نتیجه کشت را مخدوش کند یا به مقاومت میکروبی منجر شود. اگر پزشک قبلاً آنتیبیوتیک تجویز کرده است، آن را بدون هماهنگی قطع یا تغییر ندهید.
آیا برای درمان باید پلاتین خارج شود؟
خارجکردن ایمپلنت در تمام عفونتها ضروری نیست و نگهداشتن آن نیز همیشه انتخاب مناسبی محسوب نمیشود. تصمیم به چهار عامل اصلی وابسته است:
- آیا شکستگی یا محل برش استخوان کاملاً جوش خورده است؟
- آیا ایمپلنت و استخوان ثبات کافی دارند؟
- عفونت تازه شروع شده یا به شکل مزمن و همراه با بیوفیلم تثبیت شده است؟
- وضعیت پوست، عضله و دیگر بافتهای اطراف چگونه است؟
در عفونت زودرس، اگر وسیله پایدار، راستای استخوان مناسب و بافتها قابل ترمیم باشند، گاهی میتوان ایمپلنت را حفظ کرد. درمان در این وضعیت معمولاً شامل شستوشو و برداشت بافتهای عفونی، نمونهبرداری عمقی و آنتیبیوتیک انتخابشده براساس نتیجه کشت است.
اگر استخوان جوش خورده باشد، خارجکردن ایمپلنت همراه با پاکسازی بافت عفونی میتواند بخشی از درمان باشد. اگر استخوان هنوز جوش نخورده و وسیله لق یا ناپایدار است، جراح باید همزمان راه دیگری برای حفظ ثبات استخوان در نظر بگیرد؛ خارجکردن ساده وسیله میتواند شکستگی را بیثبات کند.
راهنمای گروه بینالمللی FRI دو مسیر اصلی درمان را مطرح میکند: پاکسازی جراحی و حفظ ایمپلنت، یا پاکسازی همراه با خارجکردن ایمپلنت پس از جوشخوردن و تعویض آن در استخوان جوشنخورده. هر دو مسیر به نمونهبرداری عمقی و درمان ضدمیکروبی هدفمند نیاز دارند. اصول عمومی درمان عفونت مرتبط با شکستگی
دیدگاه دکتر مطلبیزاده
در ارزیابی ارتوپدی، تصمیم درباره خارجکردن پلاتین با مشاهده یک علامت یا رسیدن به یک تاریخ ثابت گرفته نمیشود. ابتدا باید مشخص شود درد یا التهاب واقعاً از عفونت ناشی شده است، استخوان چه میزان جوش خورده و وسیله هنوز برای حفظ ثبات آن ضروری است یا خیر.
اگر استخوان هنوز به ایمپلنت وابسته باشد، خارجکردن بدون برنامه جایگزین میتواند درمان شکستگی را مختل کند. پس از جوشخوردن کامل، امکان خارجکردن بیشتر میشود، ولی وضعیت بافت نرم، محل ایمپلنت، دشواری جراحی و خطر آسیب مجدد همچنان در تصمیم نقش دارند. به همین دلیل، برای تمام پلاکها و میخهای ساق و ران نمیتوان یک زمان ثابت مانند یکونیم یا دو سال تعیین کرد.
درمان عفونت فقط مصرف آنتیبیوتیک نیست
باکتریهای موجود در بیوفیلم نسبت به درمان دارویی مقاومترند. درمان عفونت عمقی میتواند مجموعهای از اقدامات زیر را دربر بگیرد:
- برداشت بافت مرده و عفونی
- شستوشوی جراحی و تخلیه آبسه
- تهیه نمونههای عمقی برای شناسایی میکروب
- حفظ، تعویض یا خارجکردن ایمپلنت براساس ثبات و جوشخوردن
- بازسازی پوشش پوست و بافت نرم در صورت نیاز
- انتخاب آنتیبیوتیک براساس کشت، حساسیت میکروبی و شرایط بیمار
- پیگیری جوشخوردن و احتمال بازگشت عفونت
نوع آنتیبیوتیک، روش مصرف و طول درمان برای همه یکسان نیست. راهنمای اجماعی درمان ضدمیکروبی تأکید میکند که انتخاب دارو باید با راهبرد جراحی، نوع میکروب، وجود بیوفیلم، حساسیت دارویی و وضعیت کلی بیمار هماهنگ شود. توصیههای درمان ضدمیکروبی عفونت مرتبط با شکستگی
پانسمان خانگی، پماد موضعی یا کاهش موقت ترشح به معنای درمان عفونت استخوان و ایمپلنت نیست.
برای کاهش خطر و تشخیص زودتر چه باید کرد؟
زخم و محل پین را دقیقاً مطابق آموزش تیم جراحی مراقبت کنید و از دستکاری، فشار یا خیسکردن زودهنگام آن برخلاف دستور جراح بپرهیزید. تغییرات زخم را میتوان با عکسهای متوالی در نور مشابه ثبت کرد تا گسترش قرمزی یا ترشح بهتر مشخص شود.
کنترل دیابت، قطع دخانیات، تغذیه کافی، حضور منظم در ویزیتها و گزارش زودهنگام تغییرات زخم به کاهش خطر یا تشخیص سریعتر کمک میکنند. مصرف پیشگیرانه و خودسرانه آنتیبیوتیک، مواد ضدعفونیکننده غلیظ یا فرآوردههای گیاهی روی زخم توصیه نمیشود.
عفونت ایمپلنت در جراحی افزایش قد
در جراحی افزایش قد نیز از میخهای داخل استخوان، پیچها و در بعضی روشها فیکساتور خارجی استفاده میشود. خطرهای مشترک ایمپلنت داخلی شامل عفونت محل جراحی و مشکلات مکانیکی است. در روشهای دارای فیکساتور خارجی، التهاب یا عفونت محل ورود پینها نیز باید جداگانه پایش شود.
قرمزی محدود اطراف یک پین با عفونت عمقی استخوان یکسان نیست، ولی ترشح، افزایش درد، شلشدن پین یا گسترش التهاب به بررسی نیاز دارد. تفاوت خطرها براساس ساختار MTN، LON و LATN در صفحه عوارض و ریسکهای جراحی افزایش قد توضیح داده شده است.
اگر پس از هر جراحی ارتوپدی علائم مشکوک دارید، نخستین اقدام تماس با جراح یا مرکز درمانکننده همان عمل است. افرادی که هنوز در مرحله بررسی جراحی هستند میتوانند فرایند انتخاب روش، ارزیابی اولیه و پیگیری درمان را در صفحه جراحی افزایش قد مطالعه کنند.
منابع
- Metsemakers WJ, et al. Fracture-related infection: A consensus on definition from an international expert group. Injury. 2018.
- Govaert GAM, et al. Diagnosing Fracture-Related Infection: Current Concepts and Recommendations. Journal of Orthopaedic Trauma. 2020.
- McNally M, et al. Definition and diagnosis of fracture-related infection. EFORT Open Reviews. 2020.
- Metsemakers WJ, et al. General treatment principles for fracture-related infection: recommendations from an international expert group. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 2020.
- Depypere M, et al. Recommendations for Systemic Antimicrobial Therapy in Fracture-Related Infection. Journal of Orthopaedic Trauma. 2020.
- Moriarty TF, et al. Fracture-related infection. Nature Reviews Disease Primers. 2022.
- Centers for Disease Control and Prevention. About Sepsis.