تشخیص شکستگی استخوان چگونه است؟ علائم، عکس‌برداری و تفاوت کودکان و بزرگسالان

تشخیص قطعی شکستگی استخوان فقط از روی درد، تورم یا توانایی حرکت‌دادن عضو ممکن نیست. شکستگی می‌تواند بدون تغییر شکل واضح رخ دهد و بعضی افراد حتی با وجود شکستگی قادر به راه‌رفتن یا استفاده محدود از اندام هستند. از طرف دیگر، پیچ‌خوردگی، دررفتگی و آسیب شدید بافت نرم نیز ممکن است علائمی شبیه شکستگی ایجاد کنند.

برای امتحان‌کردن شکستگی، محل آسیب را فشار ندهید، عضو را خم نکنید و دنبال صدای خرت‌خرت نباشید. اندام را در وضعیت موجود ثابت نگه دارید و برای معاینه و تصویربرداری مناسب مراجعه کنید.

اگر استخوان از پوست بیرون زده، نزدیک محل درد زخم وجود دارد، اندام تغییر شکل داده یا سرد، رنگ‌پریده، کبود یا بی‌حس شده است، ارزیابی اورژانسی لازم است. در ایران با اورژانس ۱۱۵ و در کشورهای دیگر با شماره اورژانس محل زندگی تماس بگیرید.

«توانایی راه‌رفتن یا حرکت‌دادن اندام، شکستگی را رد نمی‌کند. در ارزیابی، محل دقیق درد، مکانیسم آسیب، وضعیت عصب و خون‌رسانی و تصویربرداری متناسب با همان ناحیه را در کنار هم بررسی می‌کنم.»

چه علائمی احتمال شکستگی را بیشتر می‌کنند؟

هیچ علامت منفردی تمام شکستگی‌ها را مشخص یا رد نمی‌کند. مجموعه علائم، نوع حادثه، محل درد و یافته‌های معاینه در کنار یکدیگر ارزیابی می‌شوند.

وضعیت مشاهده‌شده	احتمال یا نگرانی اصلی	اقدام مناسب
درد موضعی، تورم، کبودی و دشواری حرکت پس از ضربه	شکستگی، پیچ‌خوردگی یا آسیب بافت نرم	توقف فعالیت و ارزیابی پزشکی
کوتاه، خمیده یا چرخیده به‌نظررسیدن اندام	شکستگی جابه‌جا‌شده یا دررفتگی	مراجعه فوری؛ عضو را صاف نکنید
زخم نزدیک محل درد یا بیرون‌زدگی استخوان	احتمال شکستگی باز و آلودگی بافت	اورژانس فوری
سردی، رنگ‌پریدگی، کبودی، بی‌حسی یا ضعف اندام	احتمال اختلال خون‌رسانی یا آسیب عصبی	اورژانس فوری
درد تدریجی که با دویدن، پرش یا فعالیت تکراری بیشتر می‌شود	احتمال شکستگی استرسی	قطع فعالیت پرفشار و تعیین وقت ارزیابی
لنگش یا استفاده‌نکردن کودک از یک دست یا پا	احتمال شکستگی ظریف یا آسیب صفحه رشد	ارزیابی زودهنگام
درد لگن پس از زمین‌خوردن در سالمند، حتی بدون تغییر شکل	احتمال شکستگی ناشی از شکنندگی استخوان	ارزیابی همان‌روز

توانایی راه‌رفتن، حرکت انگشتان یا کمترشدن درد پس از مصرف مسکن، شکستگی را رد نمی‌کند. کاهش درد نیز نشان نمی‌دهد که استخوان در وضعیت درستی قرار گرفته است.

چه زمانی باید فوراً به اورژانس مراجعه کرد؟

در شرایط زیر مراجعه فوری لازم است:

• استخوان دیده می‌شود یا در نزدیکی محل آسیب زخم عمیق وجود دارد.
• اندام زاویه غیرطبیعی پیدا کرده یا به‌وضوح کوتاه یا چرخیده است.
• خون‌ریزی شدید، رنگ‌پریدگی، تعریق سرد، ضعف شدید یا کاهش هوشیاری وجود دارد.
• قسمت پایین‌تر از آسیب سرد، بی‌حس، رنگ‌پریده یا کبود شده است.
• فرد نمی‌تواند انگشتان دست یا پا را مانند قبل حرکت دهد.
• درد و تورم به‌سرعت افزایش پیدا می‌کنند یا درد با شدت آسیب معمول تناسب ندارد.
• آسیب پس از تصادف شدید، سقوط از ارتفاع یا ضربه پرانرژی ایجاد شده است.
• احتمال آسیب گردن، ستون فقرات، لگن یا جمجمه وجود دارد.
• کودک پس از ضربه از اندام استفاده نمی‌کند یا حاضر نیست روی پای خود وزن بگذارد.

در شکستگی باز، ورود آلودگی به محل استخوان خطر عفونت را افزایش می‌دهد و درمان نباید به تعویق بیفتد. راهنمای NICE نیز شکستگی‌های باز، لگن و آسیب‌های پیچیده را در مسیر ارزیابی و درمان فوری قرار می‌دهد. راهنمای شکستگی‌های پیچیده NICE

تا رسیدن به مرکز درمانی چه کاری انجام دهیم؟

عضو را در همان وضعیتی که قرار دارد حمایت کنید. برای صاف‌کردن آن، جاانداختن استخوان یا مقایسه دامنه حرکت با سمت سالم تلاش نکنید. اگر انگشتر، ساعت یا وسیله‌ای دور اندام وجود دارد و برداشتن آن عضو را تکان نمی‌دهد، پیش از افزایش تورم آن را خارج کنید.

در صورت وجود زخم، آن را با گاز استریل یا پارچه تمیز و بدون پرز بپوشانید. برای کنترل خون‌ریزی می‌توان اطراف زخم را تحت فشار قرار داد؛ روی استخوان بیرون‌زده یا خود محل مشکوک به شکستگی فشار وارد نکنید.

اگر احتمال آسیب گردن، کمر یا لگن وجود دارد، فرد را جابه‌جا نکنید؛ مگر اینکه ماندن در محل خطر فوری دیگری ایجاد کند. توصیه‌های کمک اولیه نیز بر جلوگیری از حرکت غیرضروری، حمایت از عضو و انتقال مناسب تأکید دارند. راهنمای شکستگی و کمک‌های اولیه St John Ambulance

پزشک چگونه شکستگی را تشخیص می‌دهد؟

تشخیص با کنار هم گذاشتن سه بخش انجام می‌شود: نحوه ایجاد آسیب، معاینه و تصویربرداری. عکس‌برداری جای معاینه را نمی‌گیرد؛ زیرا رادیوگرافی درباره وضعیت پوست، خون‌رسانی و عملکرد اعصاب اطلاعات کاملی نمی‌دهد.

شرح حادثه و علائم

پزشک می‌پرسد آسیب چگونه و چه زمانی رخ داده است. افتادن روی دست باز، پیچش پا، برخورد مستقیم، تصادف یا درد ناشی از فعالیت تکراری الگوهای یکسانی ایجاد نمی‌کنند.

سن، بیماری‌های قبلی، سابقه شکستگی، پوکی استخوان، داروهای مصرفی و وجود درد پیش از حادثه نیز اهمیت دارند. شکستگی پس از ضربه بسیار خفیف یا بدون حادثه مشخص می‌تواند نیازمند بررسی ضعف استخوان یا یک بیماری زمینه‌ای باشد.

در کودکان، توضیح والدین، نحوه افتادن، تغییر رفتار و خودداری کودک از استفاده از عضو اهمیت بیشتری پیدا می‌کند؛ زیرا کودک کم‌سن همیشه نمی‌تواند محل درد را دقیق مشخص کند.

معاینه پوست، عصب و خون‌رسانی

پزشک محل درد، تورم، کبودی، تغییر شکل و زخم را بررسی می‌کند. وجود یک زخم کوچک در نزدیکی شکستگی نیز مهم است؛ زیرا بازبودن شکستگی همیشه با بیرون‌زدگی واضح استخوان همراه نیست.

نبض، رنگ و دمای اندام، بازگشت خون مویرگی، حس پوست و توان حرکتی عضلات بررسی می‌شوند. این معاینه معمولاً قبل و بعد از آتل‌بندی، جااندازی یا اقدامات درمانی ثبت می‌شود تا تغییرات عصب و گردش خون قابل‌شناسایی باشند.

معاینه برای ایجاد عمدی حرکت غیرطبیعی یا صدای استخوان انجام نمی‌شود. اگر احتمال شکستگی وجود داشته باشد، تکرار چنین حرکت‌هایی می‌تواند درد، جابه‌جایی و آسیب بافت‌های اطراف را بیشتر کند.

برای تشخیص شکستگی از چه تصویربرداری‌هایی استفاده می‌شود؟

روش تصویربرداری براساس محل آسیب، سن، مکانیسم حادثه و سؤال پزشکی انتخاب می‌شود. برای آشنایی کامل‌تر با ایمنی و تفاوت روش‌ها می‌توانید راهنمای رادیوگرافی و MRI را بخوانید.

روش	کاربرد معمول	محدودیت مهم
رادیوگرافی ساده	بررسی اولیه بیشتر شکستگی‌های اندام و تعیین محل، جابه‌جایی و راستای قطعات	بعضی شکستگی‌های ظریف، استرسی یا صفحه رشد در عکس اولیه دیده نمی‌شوند
CT اسکن	نمایش جزئیات استخوان در شکستگی‌های پیچیده، داخل‌مفصلی، لگن، ستون فقرات و برنامه‌ریزی جراحی	پرتو بیشتری نسبت به عکس ساده دارد و برای همه آسیب‌ها لازم نیست
MRI	بررسی شکستگی مخفی، آسیب مغز استخوان، شکستگی استرسی و بافت‌های نرم	زمان و دسترسی بیشتر؛ غربالگری ایمنی وسایل فلزی ضروری است
داپلر یا CT آنژیوگرافی	بررسی خون‌رسانی در صورت شک به آسیب عروقی	فقط با اندیکاسیون مشخص انجام می‌شود

رادیوگرافی نخستین بررسی در بسیاری از شکستگی‌هاست. معمولاً تصاویر از بیش از یک زاویه گرفته می‌شوند، اما تعداد تصاویر و محدوده آنها باید براساس عضو و نوع آسیب تعیین شود. عکس ممکن است محل شکستگی، تعداد قطعات، جابه‌جایی، زاویه و درگیری مفصل را نشان دهد. اطلاعات AAOS درباره تشخیص شکستگی

CT و MRI «نسخه بهتر عکس ساده» برای همه افراد نیستند. هرکدام به سؤال متفاوتی پاسخ می‌دهند و درخواست غیرضروری آنها می‌تواند هزینه، زمان یا مواجهه با پرتو را بدون فایده درمانی افزایش دهد.

آیا رادیوگرافی طبیعی شکستگی را رد می‌کند؟

خیر. اگر محل درد و یافته‌های معاینه همچنان به نفع شکستگی باشند، عکس طبیعی نباید به‌تنهایی باعث پایان بررسی شود. در ارزیابی دکتر نادر مطلبی‌زاده، طبیعی‌بودن عکس اولیه زمانی پایان بررسی محسوب می‌شود که با محل درد، مکانیسم آسیب و یافته‌های معاینه هم‌خوانی داشته باشد. اگر حساسیت استخوانی یا محدودیت عملکرد باقی مانده باشد، ثابت‌کردن موقت عضو، تصویربرداری تکمیلی یا پیگیری مجدد براساس ناحیه آسیب مطرح می‌شود.

بسته به ناحیه، پزشک ممکن است عضو را موقتاً ثابت نگه دارد، معاینه یا رادیوگرافی را در زمان مناسب تکرار کند یا MRI و CT درخواست دهد.

این موضوع در چند وضعیت اهمیت بیشتری دارد:

• درد سمت شست مچ پس از افتادن روی دست و احتمال شکستگی اسکافویید
• درد لگن و ناتوانی در تحمل وزن پس از زمین‌خوردن سالمند
• درد استخوانی تدریجی پس از افزایش فعالیت ورزشی
• درد نزدیک صفحه رشد کودک
• شکستگی‌های بدون جابه‌جایی یا فرورفته

راهنمای NICE در صورت تداوم شک به شکستگی لگن با وجود رادیوگرافی مناسب و منفی، MRI را توصیه می‌کند و در صورت در دسترس نبودن یا ممنوعیت MRI، CT مطرح می‌شود. راهنمای شکستگی لگن NICE

برای احتمال شکستگی اسکافویید نیز MRI می‌تواند پس از معاینه دقیق از مراحل ابتدایی بررسی باشد. راهنمای شکستگی‌های غیرپیچیده NICE

در شکستگی استرسی، رادیوگرافی اولیه ممکن است طبیعی باشد. معیارهای ACR در صورت باقی‌ماندن شک بالینی و عکس منفی یا نامشخص، MRI بدون تزریق را معمولاً روش مناسبی می‌دانند. معیار تصویربرداری شکستگی استرسی ACR

تشخیص شکستگی در کودکان چه تفاوتی دارد؟

استخوان کودک نسخه کوچک‌شده استخوان بزرگسال نیست. انعطاف‌پذیری بیشتر و وجود صفحه رشد باعث می‌شوند نوع آسیب، ظاهر رادیوگرافی و پیامد شکستگی متفاوت باشد.

موضوع	کودکان	بزرگسالان
الگوی شکستگی	شکستگی ناکامل مانند ترکه‌تر و توروس، خمیدگی پلاستیک و آسیب صفحه رشد بیشتر دیده می‌شود	شکستگی کامل، خردشده و ناشی از شکنندگی استخوان اهمیت بیشتری دارد
بیان علائم	کودک ممکن است فقط گریه کند، بلنگد یا از عضو استفاده نکند	معمولاً محل و نحوه درد دقیق‌تر توصیف می‌شود
رادیوگرافی	صفحات رشد و مراحل طبیعی تکامل استخوان می‌توانند تفسیر را دشوار کنند	آناتومی استخوان بالغ معمولاً الگوی ثابت‌تری دارد
ترمیم	در بسیاری از موارد سریع‌تر و همراه با ظرفیت بیشتر بازسازی شکل استخوان است	زمان ترمیم بیشتر تحت تأثیر سن، سلامت عمومی، خون‌رسانی و بیماری‌های زمینه‌ای قرار می‌گیرد
نگرانی اختصاصی	توقف رشد، انحراف یا اختلاف طول ناشی از آسیب صفحه رشد	جوش‌نخوردن، بدجوش‌خوردن، خشکی مفصل و شکستگی ناشی از پوکی استخوان

شکستگی‌های ناکامل کودکان

در شکستگی ترکه‌تر، یک سمت استخوان می‌شکند و سمت دیگر خم می‌شود. در شکستگی توروس یا باکل، لایه بیرونی استخوان در اثر فشار جمع یا برجسته می‌شود. تغییر شکل پلاستیک نیز ممکن است بدون خط شکستگی واضح، استخوان را به شکل کمان درآورد.

این شکستگی‌ها ممکن است تغییر شکل شدید ایجاد نکنند، اما همچنان به ارزیابی و درمان متناسب نیاز دارند.

آسیب صفحه رشد

صفحه رشد ناحیه‌ای غضروفی نزدیک انتهای استخوان‌های بلند است. بعضی شکستگی‌های بدون جابه‌جایی صفحه رشد در رادیوگرافی دیده نمی‌شوند، زیرا غضروف مانند استخوان بالغ در عکس ساده نمایان نمی‌شود.

درد و حساسیت نزدیک انتهای استخوان، تورم اطراف مفصل، لنگش یا خودداری کودک از استفاده از عضو باید جدی گرفته شود؛ حتی اگر تغییر شکل واضح وجود نداشته باشد. آسیب صفحه رشد در بعضی موارد می‌تواند باعث توقف بخشی از رشد، انحراف استخوان یا اختلاف طول اندام شود و به پیگیری طولانی‌تر نیاز داشته باشد. راهنمای شکستگی صفحه رشد AAOS

سرعت بیشتر ترمیم استخوان کودک به این معنی نیست که هر جابه‌جایی خودبه‌خود اصلاح می‌شود. شکستگی‌های ناپایدار، جابه‌جا، داخل‌مفصلی یا همراه با آسیب عصب، عروق یا صفحه رشد ممکن است به جااندازی دقیق، تثبیت یا جراحی نیاز داشته باشند.

شکستگی بدون ضربه شدید چگونه ایجاد می‌شود؟

همه شکستگی‌ها پس از تصادف یا افتادن شدید رخ نمی‌دهند. درد استخوانی که طی چند هفته و هم‌زمان با افزایش دویدن، پرش یا تمرین ایجاد شده، می‌تواند ناشی از شکستگی استرسی باشد. ادامه تمرین برای «گرم‌شدن» یا امتحان‌کردن درد می‌تواند آسیب را تشدید کند.

در سالمندان یا افراد دارای ضعف استخوان، یک زمین‌خوردن ساده نیز ممکن است شکستگی مچ، مهره، بازو یا لگن ایجاد کند. شکستگی پس از ضربه‌ای که برای شکستن استخوان سالم کافی به نظر نمی‌رسد، می‌تواند نیازمند بررسی پوکی استخوان یا علت‌های دیگر ضعف استخوان باشد.

درد ناگهانی استخوان بدون حادثه مشخص، درد شبانه مداوم، سابقه سرطان یا شکستگی‌های تکراری نیز باید جداگانه ارزیابی شود و نباید صرفاً به کمبود ویتامین نسبت داده شود.

پس از تأیید شکستگی چه چیزهایی تعیین می‌شوند؟

تشخیص فقط پاسخ «شکسته یا نشکسته» نیست. پزشک بررسی می‌کند شکستگی باز یا بسته، پایدار یا ناپایدار، جابه‌جا یا بدون جابه‌جایی و داخل یا خارج مفصل است. وضعیت پوست، عصب، عروق و بافت نرم نیز بر فوریت و روش درمان اثر می‌گذارد.

بعضی شکستگی‌ها با آتل، گچ یا بریس درمان می‌شوند. برخی به جااندازی نیاز دارند و موارد ناپایدار، جابه‌جا، داخل‌مفصلی یا همراه با آسیب مهم بافتی ممکن است جراحی شوند. سن به‌تنهایی روش درمان را تعیین نمی‌کند.

برای کنترل درد نیز مصرف دارو جای ثابت‌کردن مناسب، تشخیص و بررسی عصب و عروق را نمی‌گیرد. توضیحات تکمیلی در مقاله مسکن برای درد شکستگی استخوان ارائه شده است.

عوارض دیررس شکستگی و اختلاف طول پا

بیشتر شکستگی‌ها ارتباطی با جراحی افزایش قد ندارند و آسیب تازه باید در نزدیک‌ترین اورژانس یا مرکز ارتوپدی ارزیابی شود. ارتباط با خدمات بازسازی یا افزایش طول اندام زمانی مطرح می‌شود که شکستگی یا آسیب صفحه رشد پس از ترمیم باعث کوتاهی واقعی یک پا، انحراف محور، بدجوش‌خوردگی یا اختلال پایدار در راه‌رفتن شده باشد.

در ارزیابی کوتاهی یا تغییر شکل باقی‌مانده پس از شکستگی، اختلاف ظاهری طول پا به‌تنهایی مبنای تصمیم نیست. معاینه راه‌رفتن، دامنه حرکت مفاصل، رادیوگرافی ایستاده تمام‌قد و بررسی محور اندام مشخص می‌کنند که مشکل از کوتاهی واقعی استخوان، انحراف یا ترکیبی از هر دو ناشی شده است.

اندازه‌گیری ظاهری پاها برای تصمیم‌گیری جراحی کافی نیست. در چنین شرایطی، معاینه راه‌رفتن، دامنه حرکت، محور اندام و رادیوگرافی ایستاده تمام‌قد اهمیت دارند. مسیر ارزیابی در صفحه درمان اختلاف طول پا توضیح داده شده است. اگر پس از بررسی، افزایش طول پای کوتاه‌تر یکی از گزینه‌های درمان باشد، جزئیات فرایند در صفحه جراحی افزایش طول اندام در دسترس است.

اگر اکنون پس از ضربه درد، تورم یا محدودیت عملکرد دارید، عضو را با حرکت و فشار امتحان نکنید. در صورت وجود علائم اورژانسی فوراً کمک بگیرید و در سایر موارد برای معاینه و انتخاب تصویربرداری مناسب مراجعه کنید.

منابع

• Fractures (Non-complex): Assessment and Management — NICE
• Fractures (Complex): Assessment and Management — NICE
• Hip Fracture: Management — NICE
• Fractures (Broken Bones) — American Academy of Orthopaedic Surgeons
• Growth Plate Fractures — American Academy of Orthopaedic Surgeons
• Stress Fracture — ACR Appropriateness Criteria
• Broken Bones and Fractures: First Aid — St John Ambulance