درمان شکستگی مهره کمر و ستون فقرات سینه‌ای؛ چه زمانی جراحی لازم است؟

درمان شکستگی مهره کمر و مهره‌های سینه‌ای به پایداری ستون فقرات، وضعیت اعصاب، میزان تغییر شکل، علت شکستگی و یافته‌های تصویربرداری بستگی دارد. شکستگی پایدار و بدون آسیب عصبی اغلب با کنترل درد، حرکت هدایت‌شده، گاهی بریس و پیگیری درمان می‌شود. شکستگی ناپایدار، جابه‌جایی مهره، تغییر شکل روبه‌افزایش یا فشار بر نخاع و ریشه‌های عصبی می‌تواند به جراحی فوری یا برنامه‌ریزی‌شده نیاز داشته باشد.

اگر درد پس از تصادف، سقوط یا ضربه شدید شروع شده است، بیمار را برای امتحان‌کردن توانایی راه‌رفتن وادار به نشستن یا حرکت نکنید. ستون فقرات را ماساژ ندهید، جا نیندازید و خم نکنید. جز در صورت وجود خطر فوری در محیط، جابه‌جایی را به نیروهای اورژانس بسپارید. در ایران می‌توان با شماره ۱۱۵ تماس گرفت.

چه علائمی وضعیت را اورژانسی می‌کنند؟

شکستگی مهره می‌تواند علاوه بر استخوان، کانال نخاعی و ریشه‌های عصبی را نیز درگیر کند. پس از ضربه، وجود هرکدام از نشانه‌های زیر به ارزیابی فوری نیاز دارد:

• ضعف، سنگینی یا ناتوانی جدید در حرکت‌دادن پاها
• بی‌حسی یا گزگز روبه‌افزایش
• بی‌حسی اطراف باسن، بین پاها یا ناحیه تناسلی
• ناتوانی در ادرارکردن یا بی‌اختیاری جدید ادرار و مدفوع
• درد شدید یا روبه‌افزایش پشت و کمر
• تغییر شکل واضح ستون فقرات
• کاهش سطح هوشیاری، تنگی نفس یا آسیب هم‌زمان سر، قفسه سینه و شکم

اختلال مثانه یا روده همراه با بی‌حسی ناحیه زینی یا ضعف پاها می‌تواند نشانه فشردگی شدید ریشه‌های عصبی انتهای کانال کمری، موسوم به سندرم دم‌اسبی، باشد. این وضعیت یک اورژانس جراحی است. توانایی راه‌رفتن پس از حادثه نیز شکستگی یا ناپایداری مهره را رد نمی‌کند. راهنمای NICE درباره ارزیابی اولیه آسیب ستون فقرات

شکستگی در کدام قسمت ستون فقرات رخ می‌دهد؟

مهره‌های سینه‌ای بخش میانی پشت و مهره‌های کمری بخش پایین کمر را تشکیل می‌دهند. محل اتصال این دو ناحیه هنگام سقوط یا تصادف نیروی زیادی تحمل می‌کند و یکی از نقاط شایع شکستگی است.

شکستگی‌های پرانرژی معمولاً پس از تصادف، سقوط از ارتفاع، آسیب ورزشی یا ضربه شدید ایجاد می‌شوند و احتمال صدمه رباط‌ها، کانال نخاعی و اندام‌های دیگر در آنها بیشتر است. در مقابل، فرد مبتلا به پوکی استخوان ممکن است با زمین‌خوردن ساده، بلندکردن جسم، چرخش تنه یا حتی بدون حادثه مشخص دچار شکستگی فشاری شود.

درد ناگهانی پشت پس از یک اتفاق ظاهراً خفیف، به‌ویژه در فرد مسن، مصرف‌کننده طولانی‌مدت کورتون یا فرد دارای سابقه پوکی استخوان یا سرطان، نیازمند بررسی پزشکی است.

درمان بر چه اساسی انتخاب می‌شود؟

نام شکستگی فقط بخشی از تصمیم است. پزشک وضعیت عصبی، هم‌راستایی مهره‌ها، سلامت رباط‌ها، میزان درگیری کانال، کیفیت استخوان و آسیب‌های هم‌زمان را کنار یکدیگر بررسی می‌کند.

الگوی شکستگی	ویژگی اصلی	جهت کلی درمان
شکستگی فشاری یا گوه‌ای	بخش جلوی جسم مهره کوتاه می‌شود	اگر پایدار و بدون آسیب عصبی باشد، اغلب بدون جراحی درمان می‌شود
شکستگی ترکیدگی یا Burst	جسم مهره در چند جهت می‌شکند و قطعات ممکن است به کانال نزدیک شوند	درمان به پایداری، تغییر شکل، رباط‌ها و وضعیت عصبی بستگی دارد
شکستگی خمشی‌ـ‌کششی	استخوان و ساختارهای پشتی در اثر بازشدن شدید ستون فقرات آسیب می‌بینند	معمولاً احتمال ناپایداری بیشتر است
شکستگی‌ـ‌دررفتگی	یک مهره نسبت به مهره مجاور جابه‌جا می‌شود	ناپایدار و دارای خطر بالاتر آسیب عصبی است
شکستگی ناشی از ضعف استخوان	پس از ضربه خفیف، پوکی استخوان، تومور یا بیماری زمینه‌ای ایجاد می‌شود	درمان شکستگی باید همراه با بررسی علت ضعف استخوان باشد

در ارزیابی دکتر مطلبی‌زاده، نام شکستگی به‌تنهایی تعیین‌کننده درمان نیست؛ وضعیت عصبی بیمار، هم‌راستایی مهره‌ها، سلامت رباط‌های نگهدارنده و میزان درگیری کانال باید همراه با تصاویر بررسی شوند.

معاینه و تصویربرداری چه چیزی را مشخص می‌کنند؟

پزشک ابتدا نحوه وقوع آسیب و بیماری‌های زمینه‌ای را بررسی می‌کند. معاینه شامل قدرت عضلات، حس پاها، رفلکس‌ها، محل حساسیت و در صورت لزوم عملکرد مثانه و روده است.

در آسیب شدید، CT جزئیات شکستگی، جابه‌جایی قطعات، هم‌راستایی مهره‌ها و وضعیت کانال را بهتر از عکس ساده نشان می‌دهد. معیارهای کالج رادیولوژی آمریکا درباره تروما حاد ستون فقرات نیز CT را در بسیاری از آسیب‌های حاد بزرگسالان روش اصلی ارزیابی استخوانی می‌داند.

MRI برای مشاهده نخاع، ریشه‌های عصبی، دیسک‌ها، رباط‌ها و بافت‌های داخل کانال کاربرد دارد. وجود ضعف یا بی‌حسی، احتمال آسیب رباطی یا هماهنگ‌نبودن معاینه با CT از دلایل درخواست MRI است. در شکستگی فشاری نیز MRI می‌تواند به تشخیص تازه یا قدیمی‌بودن آسیب کمک کند.

رادیوگرافی برای تشخیص بعضی شکستگی‌های فشاری، بررسی راستای مهره‌ها و پیگیری تغییر شکل مفید است؛ اما عکس ساده طبیعی همیشه شکستگی را رد نمی‌کند. توضیحات بیشتر درباره انتخاب روش تصویربرداری در صفحات تشخیص شکستگی استخوان و تفاوت رادیوگرافی با CT و MRI در دسترس است.

گزارش مکتوب را همراه داشته باشید، اما فایل یا تصاویر اصلی CT، MRI و رادیوگرافی را نیز به پزشک نشان دهید. گزارش به‌تنهایی جای مشاهده تصاویر را نمی‌گیرد.

درمان بدون جراحی برای چه بیمارانی مناسب است؟

شکستگی پایدار، نبود آسیب عصبی و قابل‌قبول‌بودن هم‌راستایی ستون فقرات می‌تواند امکان درمان غیرجراحی را فراهم کند. حتی بعضی شکستگی‌های ترکیدگی پایدار در بیماران فاقد علائم عصبی ممکن است بدون عمل درمان شوند؛ تصمیم نهایی به مجموعه یافته‌ها وابسته است. راهنمای AAOS درباره شکستگی‌های ستون فقرات سینه‌ای و کمری

کنترل درد و حرکت ایمن

برنامه کنترل درد باید با توجه به سن، بیماری‌های کلیوی، گوارشی یا قلبی، داروهای رقیق‌کننده خون و سایر داروهای بیمار انتخاب شود. مصرف یا ترکیب خودسرانه مسکن‌ها ایمن نیست.

کاهش موقت فعالیت با استراحت مطلق طولانی تفاوت دارد. بی‌حرکتی طولانی احتمال ضعف عضلات، لخته خون، مشکلات تنفسی و زخم فشاری را افزایش می‌دهد. زمان نشستن، ایستادن و راه‌رفتن پس از مشخص‌شدن پایداری شکستگی تعیین می‌شود.

بریس نسخه ثابت همه شکستگی‌ها نیست

بریس ممکن است در بعضی شکستگی‌های پایدار برای کاهش حرکت دردناک و حمایت موقت استفاده شود. نوع بریس، اندازه، زمان پوشیدن، اجازه بازکردن آن هنگام خواب یا استحمام و زمان کنارگذاشتن آن باید مشخص باشد.

«کمربند طبی نسخه عمومی برای هر درد کمر پس از ضربه نیست. ابتدا باید مشخص شود شکستگی پایدار است یا ناپایدار و سپس نوع بریس، زمان استفاده و محدودیت حرکت تعیین شود.»

در شکستگی‌های فشاری ناشی از پوکی استخوان، شواهد از استفاده روتین بریس برای همه بیماران پشتیبانی نمی‌کند. بریس نامتناسب نیز ممکن است باعث زخم پوستی، اختلال تنفس، ضعف عضلات یا احساس امنیت کاذب شود. مشاهده قرمزی ماندگار، زخم یا بی‌حسی پوست زیر بریس باید به تیم درمان گزارش شود.

فیزیوتراپی از چه زمانی شروع می‌شود؟

توان‌بخشی در درمان جراحی و غیرجراحی نقش دارد، اما زمان و محتوای آن به پایداری شکستگی وابسته است. در ابتدا ممکن است آموزش جابه‌جایی ایمن، پیشگیری از ضعف عمومی و حفظ حرکت قسمت‌های مجاز بدن در اولویت باشد. تمرین‌های قدرتی، تعادل و بازگشت به فعالیت بعداً و متناسب با ترمیم اضافه می‌شوند.

بدون اجازه پزشک یا فیزیوتراپیست از خم‌شدن عمیق کمر، چرخش ناگهانی تنه، بلندکردن اجسام سنگین، درازونشست، کشش شدید و دست‌کاری ستون فقرات خودداری کنید. درد منتشرشونده به پا، بی‌حسی یا ضعف هنگام تمرین نیازمند توقف و گزارش به تیم درمان است.

چه زمانی جراحی مطرح می‌شود؟

ارزیابی جراحی بیشتر در این شرایط ضرورت پیدا می‌کند:

• شکستگی ناپایدار یا شکستگی‌ـ‌دررفتگی
• آسیب رباط‌های نگهدارنده ستون فقرات
• جابه‌جایی قابل‌توجه قطعات مهره
• تغییر شکل شدید یا روبه‌افزایش
• فشار بر نخاع یا ریشه‌های عصبی همراه با ضعف، بی‌حسی یا اختلال دفع
• ناتوانی یا درد مداومی که به درمان مناسب غیرجراحی پاسخ نداده است
• شکستگی ناشی از تومور، عفونت یا بیماری دیگری که درمان اختصاصی می‌خواهد

هدف عمل می‌تواند تثبیت ستون فقرات، بازگرداندن هم‌راستایی و برداشتن فشار از روی نخاع یا ریشه‌های عصبی باشد. پیچ، میله، قفس بین‌مهره‌ای، پیوند استخوان یا ترکیبی از روش‌ها براساس محل و الگوی آسیب انتخاب می‌شوند.

وجود عبارت «شکستگی ترکیدگی» در گزارش به‌تنهایی به معنی نیاز قطعی به جراحی نیست. وضعیت عصبی، پایداری و سلامت رباط‌ها در تصمیم نقش تعیین‌کننده دارند.

ورتبروپلاستی و کیفوپلاستی چه جایگاهی دارند؟

در ورتبروپلاستی، سیمان استخوانی داخل مهره تزریق می‌شود. در کیفوپلاستی پیش از تزریق سیمان فضایی در مهره ایجاد می‌شود. این روش‌ها با جراحی تثبیت شکستگی ناپایدار پس از تصادف یکسان نیستند.

براساس معیارهای سال ۲۰۲۴ انجمن ستون فقرات آمریکای شمالی، درمان پزشکی در طیف گسترده‌ای از شکستگی‌های پوکی استخوانی مناسب است و تزریق سیمان بیشتر در گروه محدودی از بیماران با شکستگی تازه، درد شدید و الگوی مناسب مطرح می‌شود. راهنمای NOGG درباره شکستگی علامت‌دار مهره نیز استفاده روتین از ورتبروپلاستی یا کیفوپلاستی را برای همه شکستگی‌های دردناک پوکی استخوان توصیه نمی‌کند.

تزریق سیمان، رباط پاره یا جابه‌جایی شدید مهره را اصلاح نمی‌کند و خطراتی مانند نشت سیمان، عفونت و فشار عصبی دارد. محل درد باید با شکستگی تازه در تصویربرداری هماهنگ باشد و منافع احتمالی از خطرات بیشتر ارزیابی شود.

لیزر دیسک، تزریق ترنس‌فورامینال، بلوک عصبی و رادیوفرکوئنسی نیز درمان خود شکستگی نیستند. این مداخلات فقط در صورت وجود منشأ دیگری برای درد و با تشخیص متخصص ممکن است کاربرد داشته باشند.

خوابیدن و بلندشدن از تخت

هیچ تشک یا وضعیت خوابی برای همه شکستگی‌ها بهترین نیست. وضعیت مناسب باید راستای توصیه‌شده ستون فقرات را حفظ کند و درد یا علائم عصبی را افزایش ندهد.

برای چرخیدن یا بلندشدن از تخت معمولاً روش چرخش یکپارچه تنه آموزش داده می‌شود؛ شانه‌ها و لگن با هم حرکت می‌کنند تا پیچش کمر کاهش یابد. اجرای درست این روش را باید پرستار یا فیزیوتراپیست آموزش دهد.

بالش میان زانوها در حالت خواب پهلو یا زیر زانوها در حالت طاق‌باز برای بعضی بیماران راحت‌تر است، اما محل بالش و امکان خوابیدن بدون بریس به نوع شکستگی و دستور پزشک بستگی دارد.

مدت بهبود شکستگی مهره چقدر است؟

مدت بهبود عدد ثابتی ندارد. نوع و پایداری شکستگی، کیفیت استخوان، سن، بیماری‌های همراه، مصرف نیکوتین، وضعیت عصبی و روش درمان بر روند ترمیم اثر می‌گذارند.

درد ممکن است پیش از کامل‌شدن ترمیم ساختاری کاهش یابد. به همین دلیل، کم‌شدن درد مجوز خودکار کنارگذاشتن بریس، رانندگی، بلندکردن اجسام، بازگشت به کار جسمی یا ورزش نیست. معاینه و تصویربرداری پیگیری نشان می‌دهند که مهره بیشتر فشرده نشده و راستای ستون فقرات حفظ شده است.

طولانی‌شدن درد نیز همیشه به معنی جوش‌نخوردن نیست. آسیب عضلات، تغییر شکل مهره، فشار عصبی، ترس از حرکت یا بیماری زمینه‌ای می‌توانند در ادامه علائم نقش داشته باشند.

شکستگی با ضربه خفیف را فقط به‌عنوان کمردرد درمان نکنید

شکستگی مهره پس از زمین‌خوردن ساده یا فعالیت معمولی می‌تواند نخستین نشانه پوکی استخوان باشد. در این شرایط، درمان نباید به کنترل درد محدود شود. بررسی تراکم استخوان، احتمال شکستگی‌های قبلی، خطر زمین‌خوردن و علت‌های ثانویه ضعف استخوان می‌تواند از شکستگی بعدی پیشگیری کند.

«وقتی مهره با زمین‌خوردن ساده یا یک فعالیت معمولی می‌شکند، فقط درمان درد کافی نیست. این شکستگی می‌تواند نخستین نشانه ضعف استخوان باشد و باید خطر پوکی استخوان و شکستگی بعدی نیز بررسی شود.»

برای آشنایی با تفسیر سنجش تراکم می‌توانید مقاله تفاوت استئوپنی و پوکی استخوان را بخوانید. اگر دریافت غذایی کافی نیست، انتخاب مکمل باید براساس وضعیت فرد انجام شود؛ مصرف بیشتر کلسیم یا ویتامین D لزوماً شکستگی را سریع‌تر ترمیم نمی‌کند. صفحه منابع غذایی کلسیم گزینه‌های غذایی را معرفی می‌کند.

شکستگی بدون ضربه متناسب، درد شبانه مداوم، تب، کاهش وزن بی‌دلیل یا سابقه سرطان نیز به بررسی علت‌هایی مانند عفونت یا تومور نیاز دارد.

در دوره درمان چه علائمی نیازمند مراجعه فوری‌اند؟

ضعف یا بی‌حسی جدید، اختلال ادرار و مدفوع، بی‌حسی ناحیه زینی و افزایش ناگهانی درد نباید تا ویزیت بعدی منتظر بمانند. پس از جراحی نیز تب، ترشح، قرمزی روبه‌گسترش یا بازشدن زخم باید گزارش شود.

تنگی نفس ناگهانی، درد قفسه سینه یا تورم و درد یک‌طرفه ساق می‌تواند نشانه عارضه ناشی از بی‌حرکتی باشد و به ارزیابی فوری نیاز دارد.

برای ویزیت تخصصی، تصاویر اصلی و گزارش‌های CT، MRI و رادیوگرافی، فهرست داروها، سابقه پوکی استخوان یا سرطان و شرح دقیق حادثه را همراه ببرید. از پزشک بپرسید شکستگی پایدار است یا ناپایدار، آیا کانال و رباط‌ها درگیرند، چه حرکاتی مجازند و آیا به بریس، تصویربرداری پیگیری یا بررسی پوکی استخوان نیاز دارید. انتخاب درمان اختصاصی باید پس از مشاهده تصاویر و معاینه توسط متخصص ستون فقرات یا جراح مغز و اعصاب انجام شود.

منابع

• Spinal Injury: Assessment and Initial Management — NICE Guideline NG41
• Acute Spinal Trauma — American College of Radiology
• Fractures of the Thoracic and Lumbar Spine — American Academy of Orthopaedic Surgeons
• Cauda Equina Syndrome — American Academy of Orthopaedic Surgeons
• Osteoporotic Vertebral Fracture Appropriate Use Criteria — North American Spine Society
• Management of Symptomatic Osteoporotic Vertebral Fractures — NOGG 2024